Bölüm 7
Uyuşturucuya bağlı bulaşıcı hastalıklar ve uyuşturucuya bağlı ölümler

Uyuşturucuya bağlı bulaşıcı hastalıklar

Yasadışı uyuşturucuların kullanımı ve özellikle de uyuşturucu enjekte etmekten doğan daha ağır sağlık sorunlarından biri HIV ile diğer bulaşıcı hastalıkların, özellikle hepatit C ve B’nin geçmesidir. Uyuşturucu enjekte etmek ile hastalık bulaşması arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. Dolayısıyla uyuşturucu enjekte etmeyi ve enjeksiyon aletlerinin paylaşımını azaltmak, bu alandaki kamu sağlığı müdahalelerinin öncelikli bir hedefi haline gelmiştir. Çalışmalar ayrıca uyuşturucu kullanımı ile yüksek riskli cinsel faaliyet arasında bir ilişkiye de işaret etmektedir; bu durum uyuşturucu kullanımı müdahalelerini cinsel sağlığı hedef alan kamu sağlığı stratejileriyle ilişkilendirmenin artan önemini göstermektedir. Avrupa düzeyinde izleme anlamında, bulaşıcı hastalıklar hakkındaki veriler, uyuşturucu enjekte etmenin bir risk faktörü olarak kaydedilebileceği düzenli bildirim kaynakları tarafından ve farklı ortamlarda uyuşturucu kullanan kişiler üzerinde yapılan özel çalışmalar esnasında toplanmaktadır.

HIV ve AIDS

Yeni rapor edilen HIV vakalarındaki yeni eğilimler

Şu anda çoğu ülke enjekte ederek uyuşturucu kullanımına bağlanan yeni teşhis edilmiş HIV enfeksiyonu için düşük oranlar rapor etmektedir. Enjekte eden uyuşturucu kullanıcıları (EUK’lar) arasında sürekli olarak düşük HIV enfeksiyonu oranlarını korumuş olan ülkeler hangi faktörlerin buna yol açabileceğini araştırmak için bir fırsat sunarken, bu soru güncel AB uyuşturucu eylem planı tarafından sorulmakta olup hali hazırda bir EMCDDA eşgüdümlü çalışmasının odaklarından birini teşkil etmektedir. Ancak bu durum rehavete yol açmamalıdır; her ikisi de EUK’lar arasında HIV salgınları yaşamış olan iki ülkeden ne İspanya ne de İtalya ulusal HIV vaka raporlama verisi sunmadığından, bu verilerin genel bir AB resmi çizilmesine yönelik değeri üzerinde bu durumun oldukça olumsuz etkisi vardır. Bunun yanında, bazı ülkelerden ortaya çıkan veriler HIV hastalığının, en azından bazı EUK grupları arasında artmakta olabileceğine dair kaygı yaratmaktadır.

HIV vakalarının yalnızca 2003’ten beri kaydedildiği Fransa’da, EUK’lar arasında HIV görülmesinde, 2003’te bir milyon kişi başına tahmini 2,3 vakadan 2004’te 2,9 vakaya, (düşük bir seviyeden itibaren de olsa) bir artış meydana gelmiştir. Bu genel olarak mevcut çalışma verilerine uygun olmasına rağmen (aşağıya bakın), yeni raporlama sistemlerinin genellikle başlangıçta istikrarsız olduğu unutulmamalıdır. Portekiz’de, EUK’lar arasında yeni teşhis konulmuş HIV vakalarında önceden kaydedilmiş olan bariz bir düşüş, bir milyon kişi başına 98,5 milyon HIV enfeksiyonu vakası – AB’deki en yüksek oran – görüldüğünü ortaya çıkaran 2004 verileri karşısında kuşku konusu olmuştur (186). Birleşik Krallık'ta, EUK’lar arasında HIV görülmesi yavaş yavaş artmış olmakla beraber, şimdi yılda bir milyon kişi başına 2,5 vakanın altında bir oranda dengelenmiştir. İrlanda’da, hastalığın görülme oranı 1990’ların sonlarında artarak 2000’de yılda bir milyon başına 18,3 vakayla doruğa ulaşmış, 2001’de milyon başına 9,8’e inmiş ve akabinde 2004’te milyon başına 17,8 vakaya çıkmıştır.

Enjekte ederek uyuşturucu kullanımına bağlı HIV salgınları Estonya ve Letonya’da 2001 ve Litvanya’da da 2002 yılı kadar yakın zamanda meydana gelmiştir. O zamandan beri oranlar ciddi şekilde düşmüştür; başta bir salgın aşaması endemik bir enfeksiyon seviyesi olarak belirlendikten sonra yeni rapor edilen vakaların oranında bir düşüş beklenmelidir (aşağıya bakın).

Test edilmiş EUK’lar arasında HIV seroprevalansı

EUK’lardan elde edilen seroprevalans verileri (EUK örneklerindeki hastalıklı yüzde) HIV vaka raporlarının önemli bir tamamlayıcısıdır. Tekrarlanan seroprevalans çalışmaları ile diyagnostik testlerin verilerinin rutin izlenmesi, vaka raporlama verilerinden çıkarılan sonuçları destekleyebilmekte ve belirli bölgeler ile ortamlara dair daha ayrıntılı bilgi verebilmektedir. Bununla beraber, yaygınlık verileri çeşitli kaynaklardan gelmekte olup bazı durumlarda, karşılaştırılmaları zor olabilir; dolayısıyla, dikkatle yorumlanmalıdırlar.

Bazı ülkelerde vaka raporlama verilerinde kayıtlı bulunan HIV’deki yeni artışlar, her ne kadar mevcut seroprevalans verileri daha fazla tedbir gerektiren ülkelerin yalnızca bunlar olmadığını gösterse de, çoğunlukla eldeki seroprevalans verileriyle teyit edilmektedir.

Baltık ülkelerinde, mevcut seroprevalans verileri EUK’lar arasında yayılmanın hala kontrol altında olmayabileceğine işaret etmektedir (Şekil 10). Estonya’da, yeni bir çalışma EUK’lar arasında yaygınlığın bir bölgede arttığını (Talin: 2001’de 964’lük bir örneğin % 41’inden 2005’te 350’lik bir örneğin % 54’üne) ve bir diğerinde olağanüstü derecede yüksek olduğunu (Kohtla-Järve: 100 üzerinden % 90) göstermektedir. Letonya’da, EUK’lar arasında iki seroprevalans verileri zaman dizisi 2002/03’e kadar sürekli bir artış gösterirken üçüncü bir dizi 2001’deki doruk noktasından itibaren bir düşüş ortaya koymaktadır. Litvanya’da, 2003 verileri uyuşturucu tedavisi gören, iğne değişim programlarında ve hastanelerde bulunan, test edilmiş EUK’lar arasında HIV görülmesinde 1997-2002 boyunca % 1,0 ile % 1,7 arasından 2003’te % 2,4’e (27/1 112) bir artış göstermektedir.


Şekil 10 2003-04, test edilmiş enjekte eden uyuşturucu kullanıcılarında HIV yaygınlığı

Şekil 10

Not:

(Parantez) içindeki rakamlar yerel verilerdir. Renk ulusal verilerin, veya mevcut olmadığı durumda, yerel verilerin orta noktasını gösterir.

İtalya ve Portekiz için veriler enjekte etmeyenleri de içermektedir ve enjekte edenler arasındaki yaygınlığı yeterince ifade etmiyor olabilir.

Kısmen veya tamamen 2003’ten önceki veriler (İspanya 2002-03; Fransa 2002-03; Letonya 2002-03; Hollanda 2002) veya 2005 verileri (Estonya) .

Kaynaklar:

Reitox ulusal odak noktaları. Birincil kaynaklar, çalışma ayrıntıları ve 2003’ten önceki veya 2004'ten sonraki veriler için bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo INF-8.

yazdır


Tarihsel olarak EUK’lar arasında yüksek HIV enfeksiyonu oranlarına sahip olmuş ülkelerde (İspanya, Fransa, İtalya, Polonya ve Portekiz) ulusal düzeyde veya belirli bölgelerde veya EUK’ların belirli alt gruplarında süregelen yayılmaya dair işaretler bulunmaktadır (187). Bu ülkelerde, 1980’ler ve 1990’larda meydana gelen geniş ölçekli salgınlardan kaynaklanan yüksek arkaplan yaygınlığının yüksek riskli davranışların enfeksiyona yol açma olasılığını artırdığı dikkate alınmalıdır.

İspanya ve İtalya’da vaka raporlamadan edilen ulusal veriler bulunmamaktadır. Rutin diyagnostik testlerden elde edilen verilerin, farklı seçim tercihlerinden etkilenmiş olabileceklerinden dolayı değerlendirilmesi güçtür; bununla birlikte, bu ülkelerde endişe sebebi teşkil etmektedirler. İspanya’da, tedavi altında test edilmiş genç EUK’lar (25 yaş altı) arasındaki HIV yaygınlığı 2002’ye kadar % 12’nin üzerinde dengelenmiş olup (2 yıldan az bir süredir enjekte edenler olarak tanımlanan) yeni EUK’lar arasında, 2000-01’de % 15’ten % 21’e arttığından, 2002’ye kadar yüksek bir görülme oranına işaret etmektedir. İtalya’da, EUK’lar arasındaki yaygınlık eğilimleri bölgeler arasında büyük farklılık gösterirken bazı bölgeler hala belirgin ve yeni artışlar göstermektedir (Bolzano, Liguria, Molise, Toscana ve Umbria).

Polonya’da yerel çalışmalar, genç EUK’lar arasındaki yüksek yaygınlık oranlarına dayanarak (2002’de bir bölgede % 15, 2004’te başka iki bölgede % 4-11) HIV yayılmasının en azından yakın zamana kadar devam etmiş olduğunu ortaya koymaktadır. 2002 çalışmasında, örnekteki yeni enjekte eden 45 kişi arasında dört HIV vakası (% 9) rapor edilmiştir; ancak 2004 çalışmasında örnekteki yeni enjekte eden 20 kişi arasında hiçbir vakaya rastlanmamıştır.

Son olarak, hiçbir zaman EUK’lar arasında geniş ölçekli salgınlarla karşılaşmamış olan bazı ülkelerdeki bir takım yeni yaygınlık verileri tedbirli olmayı gerektirmektedir. Artışlar sınırlı kalmış ve vaka raporlama verileriyle teyit edilmemiş olmasına rağmen, Lüksemburg, Avusturya ve Birleşik Krallık'taki durum da böyle gözükmektedir.

HIV yaygınlığı düşük olan ülkeler

Test edilmiş EUK’lar arasında HIV yaygınlığı AB’deki ülkeler arasında geniş ölçüde farklılık göstermeye devam etmektedir (Şekil 10). Bir dizi ülkede EUK’lar arasındaki HIV yaygınlığı yakın zamanda artmış veya uzun yıllar boyunca yüksek kalmıştır. Bunun aksine, bazı ülkelerde, EUK’lar arasındaki HIV yaygınlığı 2003-04 boyunca son derece düşük kalmıştır: Çek Cumhuriyeti, Yunanistan, Macaristan, Malta, Slovenya (ulusal örneklere dayanarak) ile Slovakya, Bulgaristan, Romanya, Türkiye’de ve Norveç (ulus altı örneklere dayanarak) HIV yaygınlığı % 1 civarında veya daha azdı. Bu ülkelerin bazılarında (örneğin Macaristan), hem HIV hem de hepatit C virüsü (HCV) yaygınlığı Avrupa'daki en düşük oranlar arasında olup, bazı ülkelerde (örneğin, Romanya) hepatit C yaygınlığının arttığına dair kanıt olmakla beraber, bu oranlar düşük enjekte etme seviyelerine işaret etmektedir (bkz. ‘Hepatit B ve C’).

Test edilmiş EUK’lar arasındaki HIV yaygınlığında cinsiyet farklılıkları

2003-04 için mevcut seroprevalans verileri test edilmiş erkek ve kadın EUK’lar arasında farklılıklar ortaya koymaktadır (188). Belçika, Estonya (2005), İspanya (2002), Fransa, İtalya, Lüksemburg, Avusturya, Polonya ve Portekiz’den elde edilen birleşik veriler, çoğunlukla uyuşturucu tedavi merkezleri veya başka uyuşturucu hizmeti merkezlerinde test edilmiş toplam 124.337 erkek ve 20.640 kadından oluşan bir örnek meydana getirmiştir. Genel yaygınlık erkekler arasında % 13,6 ve kadınlar arasında % 21,5’ydi. Ülkeler arasındaki farklar belirgin olup, kadınların erkeklere oranının en yüksek olduğu ülkeler İspanya, Estonya, İtalya, Lüksemburg ve Portekiz’ken, yaygınlığın erkekler arasında daha yüksek olduğu Belçika aksi eğilim göstermektedir.

AIDS oranları ve HAART bulunabilirliği

1996’dan beri mevcut olan yüksek oranda aktif antiretroviral tedavi (HAART), HIV enfeksiyonunun AIDS’e ilerlemesini etkin şekilde durdurduğundan, HIV yayılmasının bir göstergesi olarak AIDS vakası verileri daha az kullanışlı hale gelmiştir. Bununla beraber hala semptomatik hastalığın genel külfetini göstermekte ve ek olarak EUK’lar arasında HAART’ın tanıtımı ve kapsamına dair önemli bir gösterge teşkil etmektedirler.

WHO, tedaviye ihtiyacı olan hastalar arasında HAART kapsamının 2003’te Batı Avrupa ülkelerinde yüksek olduğunu (% 70’in üzerinde) ama Estonya, Litvanya ve Letonya dahil çoğu Doğu Avrupa ülkesinde daha kısıtlı olduğunu tahmin etmektedir (189). HAART’ın kapsamına dair daha yeni veriler, tüm AB ülkeleri ile aday ülkelerin artık en az % 75’lik bir kapsama oranı elde etmesiyle, durumun belirgin şekilde iyileştiğine işaret etmektedir. Ancak özel olarak EUK’lar arasında HAART bulunabilirliğine ilişkin veri bulunmamaktadır ve geliştirilmiş bir kapsamın Estonya ve Letonya’daki EUK’lar arasındaki AIDS oranlarında bir azalmaya yansıyıp yansımayacağını zaman gösterecektir.

Batı Avrupa’da AIDS’den en çok etkilenen dört ülkenin hepsinde, yani İspanya, Fransa, İtalya ve Portekiz’de, ilk üç ülkeye ilişkin olarak aşağı yukarı 1996’dan beri, Portekiz’de ise yalnızca 1999’dan beri görülme oranları azalmıştır. Portekiz, 2004’te bir milyon kişi başına 31 vakayla hala EUK’a bağlı AIDS vakasının en çok görüldüğü ülkedir. Bununla beraber, Letonya’da da görülme oranı milyon başına 30 vakayla benzerdir.

2004’e kadarki EuroHIV verileri (raporlamada gecikmeye göre düzeltilmiştir) EUK’a bağlı AIDS oranlarının hem Estonya hem de Letonya’da artmakta olduğunu göstermektedir (190).

Hepatit B ve C

Hepatit C

EUK’lar arasında hepatit C virüsüne (HCV) karşı antikorların yaygınlığı, her ne kadar ülkeler içinde ve arasında büyük farklılıklar da olsa, genelde, olağanüstü derecede yüksektir. 2003-04’te test edilen çeşitli EUK örnekleri arasında % 60’ın üzerinde yaygınlık oranları Belçika, Danimarka, Almanya, Yunanistan, İspanya, İrlanda, İtalya, Polonya, Portekiz, Birleşik Krallık, Romanya’dan ve Norveç bildirilirken, Belçika, Çek Cumhuriyeti, Yunanistan, Kıbrıs, Macaristan, Avusturya, Slovenya, Finlandiya ve Birleşik Krallık'tan örneklerde % 40’ın altında yaygınlık oranları görülmüştür (191).

Genç EUK’lar arasında (25 yaş altı) HCV antikor yaygınlığı verileri, bazı durumlarda örnek boyutları küçük olmakla beraber, 14 ülkede mevcuttur. Ülkeler farklı örneklerden hem yüksek hem düşük rakamlar rapor ettiğinden sonuçlarda büyük farklılıklar vardır. 2003-04’te genç EUK’lar arasındaki en yüksek yaygınlık oranları (% 40’ın üzerinde) Belçika, Yunanistan, Avusturya, Polonya, Portekiz, Slovakya ve Birleşik Krallık'tan örneklerde ve en düşük yaygınlık da (% 20’nin altında) Belçika, Yunanistan, Kıbrıs, Macaristan, Malta, Avusturya, Slovenya, Finlandiya, Birleşik Krallık ve Türkiye’den örneklerde bulunuyordu. Yalnızca genç EUK’lara dair ulusal kapsamlı çalışmalar göz önüne alındığında, en yüksek yaygınlık oranları (% 60’ın üzerinde) Portekiz’de ve en düşükleri de (% 40’ın altında) Kıbrıs, Macaristan, Malta, Avusturya ve Slovenya’da görülmektedir. Kullanılan örnekleme usulleri daha kronik bir gruba doğru sapmayla sonuçlanabilmekle beraber, Portekiz’deki ulusal bir örnekte bulunan yüksek HCV antikorları yaygınlığı (25 yaşın altındaki 108 EUK arasında % 67) hala kaygılandırıcı olup genç EUK’lar arasında süregelen yüksek riskli davranışın göstergesi olabilir (ayrıca ‘Yeni rapor edilmiş HIV vakalarındaki yeni eğilimler’e bakınız).

Yeni enjekte edenler arasında (2 yıldan az bir süredir enjekte edenler) HCV antikoru yaygınlığına dair veriler nadir olup örnek boyutunun küçüklüğü sorun yaratmaktadır ama çok yeni vaka oranları için, enjekte eden gençlere dair verilerden daha iyi bir temsil göstergesi sunabilirler. 2003-04 için mevcut olan ne bilgi varsa, yeni enjekte edenler arasındaki en yüksek yaygınlık oranının (% 40’ın üzerinde) Yunanistan, Polonya, Birleşik Krallık ve Türkiye’den örneklerde ve en düşük yaygınlığın da (% 20’nin altında) Belçika, Çek Cumhuriyeti, Yunanistan, Kıbrıs ve Slovenya’dan örneklerde bulunduğunu göstermiştir. Kıbrıs (enjekte eden 23 kişiden yalnızca ikisi, % 9’luk bir oran, HCV antikorları testinde pozitif çıkmıştır) ve Slovenya’da (test edilen 32’den ikisi veya % 6 pozitiftir) yeni enjekte edenlerden oluşan küçük ama ulusal örneklerde düşük yaygınlık oranları bulunmuştur.

Hepatit B

Hepatit B virüsü (HBV) markörlerinin yaygınlığı da hem ülkeler içinde hem arasında büyük ölçüde farklılık göstermektedir. En eksiksiz veriler, bir hastalık geçmişine işaret eden anti-HBc içindir. 2003-04’te İtalya ve Polonya’dan EUK örnekleri arasında % 60’ın üzerinde yaygınlık oranları bildirilirken, % 20’den az yaygınlık oranına sahip örnekler Belçika, İrlanda, Kıbrıs, Avusturya, Portekiz, Slovenya, Slovakya ve Birleşik Krallık'ta kaydedilmiştir. 1992-2004 dönemi için, ellerinde Hepatit B bildirim verileri bulunan ülkelerdeki veriler çok çeşitli bir tablo göstermektedir (192). Kuzey Avrupa bölgesinde, bildirilen akut hepatit B vakalarının büyük çoğunluğu EUK’lar arasında meydana gelmektedir ve hepatit B salgınları bazı ülkelerde uyuşturucu enjekte etmedeki artışlarla aynı zamanda olmuştur. Örneğin, Norveç verileri EUK’lar arasında 1992 ve 1998 arasında hepatit B enfeksiyonu görülme vakalarında ciddi bir artış ve akabinde bir düşüş göstermektedir. Finlandiya’da, EUK’lar arasında hepatit B bildirimleri, olasılıkla aşılama programları ile kapsamlı bir iğne ve şırınga değişim sistemine bağlı olarak son yıllarda aniden düşmüştür.

Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi

Etkin tepkiler

Bir dizi kamu sağlığı müdahalesinin uyuşturucu kullanıcıları arasında bulaşıcı hastalıkların yayılmasının azaltılmasında yararlı olduğu görülmüş olup bu alanda hizmet verilmesine yönelik kapsamlı bir yaklaşımın büyük olasılıkla başarılı olacağına dair artan bir fikir birliği vardır. Tarihsel olarak, tartışmalar çoğunlukla uyuşturucu enjekte edenler arasında HIV enfeksiyonunun önlenmesine odaklanmakla beraber, hepatitin yayılmasına engel olacak etkin tedbirlere olan gereksinimin yanı sıra enjekte etmeyen uyuşturucu kullanıcıları arasında bulaşıcı hastalıkların yayılmasının önlenmesi gereksinimi de giderek daha çok benimsenmiştir.

Etkinliğe dair kanıtların en güçlü olduğu alan, uyuşturucu enjekte edenler arasında HIV enfeksiyonun önlenmesi konusundadır. Eldeki sağlam kanıtlar, müdahalelerin etkin kabul edilebileceğini ve her tipte tedaviye erişimin korunma sağladığını göstermektedir (Farrell vd., 2005; WHO, 2005). 1990’ların ortalarından beri, Avrupa’nın tepkisi uyuşturucu bağımlılığı tedavisi verilmesinde bir artışla belirlenmiştir (bkz. Bölüm 2) ve bu genel olarak, HIV’in enjekte edenler arasındaki epidemik yayılması anlamında şu anda Avrupa’da görülen nispeten umut verici tabloya katkıda bulunan unsurlardan biri gibi görünmektedir.


Şekil 11 Ulusal uzman görüşüne göre uyuşturucu kullanıcılarında bulaşıcı hastalıkları önlemek için seçilen tedbirlerin önceliği ve kullanım derecesi

Not:

* Bulaşıcı hastalıklar içindir.

23 AB ülkesi ile Bulgaristan ve Norveç'ten öncelik değerlendirmeleri alınmıştır. Bu değerlendirmeleri sağlamayan ülkeler İrlanda, Kıbrıs, Litvanya ve Hollanda idi.

'Kullanım derecesi' değerlendirmeleri AB üyesi 25 ülkenin tümünden ve Bulgaristan ile Norveç'ten uzmanlar tarafından sağlanmıştır. Belçika'daki Fransız ve Flaman toplulukları ayrı değerlendirmeler sunduklarından toplam yanıt sayısı 28 olmuştur.

Kaynaklar:

Ulusal odak noktaları uzman anketi, SQ 23 (2004) soru 5.

yazdır


Tedavi, HIV’in önlenmesine yönelik kapsamlı bir yaklaşımın yalnızca bir bölümüdür. Diğer unsurlar arasında bir dizi bilgi, eğitim ve iletişim tekniği, gönüllü bulaşıcı hastalık danışmanlığı ile test etme, aşılama ve steril enjeksiyon ekipmanı ile diğer profilaktiklerin (koruyucular) dağıtımı bulunmaktadır. Bu tedbirlerin yanı sıra düşük eşikli kurumlarda, veya hatta bazen sokak düzeyinde tıbbi tedavi hizmetleri sağlanması, aktif uyuşturucu kullanıcıları ve cinsel partnerleriyle, uyuşturucu kullanımının yol açtığı sağlık sonuçlarının riskleri ile bunların önlenmesine ilişkin olarak iletişim kurmaya veya iletişimi geliştirmeye yardımcı olabilir.

Kapsamlı bir yaklaşımın genel olarak arzu edilmesi, tüm bu hizmet unsurlarının ulusal düzeyde eşit derecede gelişmiş olduğu veya desteklendiği anlamına gelmemektedir. Bununla beraber, bir fikir birliği oluşur gibi görünmektedir. UON’ler arasındaki bir araştırmada dört katılımcıdan üçü, rehberlik ve danışmayla birlikte sağlanan iğne ve şırınga programlarını, uyuşturucu enjekte edenler arasında bulaşıcı hastalıkların yayılmasını ele alan ulusal politikada bir öncelik olarak belirtmiştir (Şekil 11). Bu kadar çok sayıda ülkenin temiz enjeksiyon malzemesi temin etme rolünü artık açıkça HIV önleme stratejilerinin bir parçası olarak benimsemesi, bu hizmet türünün Avrupa’nın büyük kısmında nasıl ana akım haline geldiğini ve çoğu ülkede artık tartışmalı bir konu olarak görülmediğini göstermektedir. Ancak bu türde bir hizmetin yararlarına dair genel bir mutabakat bulunduğunu söylemek de doğru değildir. Bu alandaki müdahaleler anlamında, Kıbrıs dışındaki bütün ülkelerin steril iğne ve şırınga dağıtımı veya değişimi için programları bulunduğunu bildirdiği (193) AB genelinde her ne kadar nispeten homojen bir tablo ortaya çıksa da, örneğin Yunanistan ve İsveç bunu bir politika önceliği olarak değerlendirmemiştir (194).

Avrupa ülkelerindeki iğne ve şırınga programı türleri

Her ne kadar çoğu Avrupa ülkesi artık steril enjeksiyon ekipmanı dağıtsa da, bu hizmeti vermenin niteliği ve kapsamı ülkeler arasında farklılık göstermektedir. En yaygın model, hizmeti belirli bir yerde, genellikle uzman bir uyuşturucu servisinde vermek olmakla beraber bu tip hizmetler sıklıkla uyuşturucu kullanıcılarına toplumsal ortamlarda ulaşmaya çalışan mobil servislerle tamamlanmaktadır. Sekiz ülkede şırınga değişim veya otomatik satış makineleri mevcut İŞP hizmetlerini tamamlamaktadır (195) ancak bu alanda ciddi faaliyet rapor eden ülkeler yalnızca Almanya ve Fransa (sırasıyla 200 ve 250 civarında makine) olduğundan, hizmetin sağlanması bir avuç yerle sınırlı görünmektedir. İğne ve şırınga değişiminin bir hapishane ortamında düzenli olarak bulunabildiği tek AB ülkesi İspanya olup bu hizmet 2003’te 27 hapishanede verilmiştir. Bu alanda faaliyet bildiren diğer tek AB ülkesi, hizmetin tek bir hapishaneyle sınırlı olduğu Almanya’dır.


Kutu 15: Avrupa’da şırınga temininin kapsamı: yeterli mi?

Neredeyse bütün Üye Devletler, iğne ve şırınga programlarının (İŞP’ler) bulunduğunu rapor etmekle beraber, bu tür bir müdahalenin etkisi, hizmet düzeyinin EUK’ların gereksinimlerini karşılamaya yeterli olup olmadığına göre değişmektedir.

Enjekte eden uyuşturucu kullanıcılarının sayısı ile İŞP’ler yoluyla dağıtılan şırıngaların sayısına dair yeni tahminler, dokuz Avrupa ülkesi için mevcuttur. Bu verilerden enjekte eden kişi başına düşen yıllık şırınga sayısını kabaca tahmin etmek mümkündür (1). Mevcut en yeni veriler temel alındığında, İŞP’lerin kapsama oranları, Yunanistan’da 2-3’ten, Çek Cumhuriyeti, Letonya, Avusturya ve Portekiz’de 60-90’a, Finlandiya’da yaklaşık 110’a, Malta’da 210’a ve Lüksemburg ile Norveç’te 250’nin üzerine kadar değişen yıllık tahmini EUK başına dağıtılan şırınga sayılarıyla, önemli oranda farklılık göstermektedir.

Ayrıca, şırıngalar eczanelerden de bulunabilmekte ve Çek Cumhuriyeti ile Finlandiya’dan elde edilen veriler genel şırınga bulunabilirliğinin tahmin edilmesine olanak tanımaktadır. Dağıtım ve satış verileri birleştirildiğinde, uyuşturucu enjekte edenlerin bir yıl içerisinde Çek Cumhuriyeti’nde ortalama 125 ve Finlandiya’da 140 şırınga elde ettiği ortaya çıkmaktadır. Uyuşturucu kullananlar arasında enjekte etme sıklığını etkilediği bilinen pek çok faktör vardır ve bunlar arasında kullanım şekilleri, bağımlılık düzeyi ve kullanılan uyuşturucunun türü bulunmaktadır. HIV yaygınlığı ile şırınga dağıtımının kapsamı arasındaki ilişkiyi inceleyen yeni bir çalışma, enjekte etme sıklığı ile şırıngaların kişisel yeniden kullanımı gibi davranışsal faktörlerin, HIV yaygınlığında ciddi bir düşüş yaratmak için gereken şırınga dağıtımı seviyesini kuvvetle etkilediğini ortaya koymaktadır (Vickerman vd., 2006).

Şırınga kapsamının ölçülmesi, şırınga dağıtımının hastalık önlenmesine ve karşılanmayan ihtiyaçların değerlendirilmesine olası etkilerinin anlaşılmasında önemli bir etkendir. Ancak bu verileri yorumlarken, şırıngaların eczaneler yoluyla edinilebilirliğinin (fiyatlar, eczane ağının yoğunluğu) yanı sıra uyuşturucu enjekte edenlerin davranış şekilleri ile çevresel faktörleri de göz önüne almak önemlidir. Bu konu 2006 istatistik bülteninde daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

(1) Teknik noktalar için 2006 istatistik bültenine bakın.


Eczane esaslı değişim programları da hizmetin coğrafi kapsamının genişletilmesine yardımcı olmakta olup, buna ek olarak, temiz şırıngaların eczanelerde satılması edinilebilirliklerini artırabilir. Bazı eczacıların bunu yapmaya gönülsüz olmasına rağmen ve hatta bazılarının uyuşturucu kullanıcılarının dükkanlarından istediklerini elde etmelerine özellikle engel olmaya çalışmalarına rağmen, reçetesiz şırınga satışı İsveç dışındaki tüm AB ülkelerinde serbesttir. Dokuz Avrupa ülkesinde (Belçika, Danimarka, Almanya, İspanya, Fransa, Hollanda, Portekiz, Slovenya ve Birleşik Krallık) resmi olarak organize olmuş eczane şırınga değişim veya dağıtım ağları bulunmasına rağmen programlara katılım oranı, Portekiz’de eczanelerin neredeyse yarısından (% 45) Belçika’da % 1’den azına, ciddi ölçüde farklılık göstermektedir. Kuzey İrlanda’da, iğne ve şırınga değişimi hali hazırda yalnızca eczaneler yoluyla organize edilmektedir.

Şırıngaların eczanelerden satın alınması bazı enjekte edenler için sağlık servisiyle önemli bir iletişim kaynağı teşkil edebilir ve bu iletişim noktasını başka servislere ulaşma kanalı olarak kullanma potansiyeli açıkca mevcuttur. Eczacıları uyuşturucu kullanıcılarına sundukları hizmetleri geliştirmelerinde destekleyecek ve motive edecek çalışmalar eczanelerin rollerinin artırılmasında önemli bir pay sahibi olabilir ama bugüne kadar sadece Fransa, Portekiz ve Birleşik Krallık'ın bu yönde dikkate değer bir yatırım yapmakta olduğu görülmektedir.

Ölüm oranları ve uyuşturucuya bağlı ölümler

Sorunlu uyuşturucu kullanıcıları arasında ölüm oranları

Avrupa’daki sorunlu uyuşturucu kullanıcıları arasındaki ölüm oranlarına dair bilgilerin bir çoğu opioid kullanıcıları için geçerlidir. Diğer uyuşturucu kullanımı şekillerine bağlı ölüm oranları daha az bilinmekte ama önemli bir kamu sağlığı konusu oluşturmaya devam etmektedir.

Bir EMCDDA projesi kapsamında başlayan ortak bir çalışma, Avrupa’da sekiz noktada tedaviye alınan opioid kullanıcıları arasındaki ölüm oranlarını incelemiştir (196). Çalışma, opioid kullanıcıları arasında akranlarına oranla çok yüksek bir ölüm oranı olduğunu bulmuştur: bu oran erkekler arasında akranlarından 6-20 kat daha yüksek ve kadınlar arasında da 10-50 kat daha yüksektir. Noktaların altı tanesinde (Amsterdam, Barselona, Dublin, Londra, Roma ve Viyana) 15-49 yaşındaki yetişkinler arasındaki genel ölüm oranının % 10-23’ünün başta aşırı doz, AIDS ve dış sebepler (kazalar, intiharlar) olmak üzere, opioid kullanımına bağlanabileceği öngörülmüştür. Uyuşturucuya bağlı bu ölümlerin kabaca üçte biri aşırı dozdan kaynaklanmakla beraber, bu oran uyuşturucu enjekte edenler arasında HIV enfeksiyonu yaygınlığının düşük olduğu şehirlerde daha yüksektir ve yüksek oranda aktif antiretroviral tedavi (HAART) daha yaygınlaştığında artması muhtemeldir.

Çek Cumhuriyeti’nde gerçekleştirilen bir ölüm oranı kohort çalışmasında, uyarıcı kullananların ölüm oranının genel halkınkinden 4-6 kat daha yüksek (standardize ölüm oranı – SÖO), opioid kullanıcılarının ölüm oranının ise 9-12 kat daha yüksek olduğu görülmüştür. Eroin, kokain veya crack kullanımından dolayı tutuklanan kişileri izleyen bir Fransız kohort çalışması da, erkek ölüm oranının genel nüfusunkinden beş kat, kadın ölüm oranının da 9,5 kat daha yüksek olduğunu ama düşen bir eğilim gösterdiğini ortaya koymuştur.

Opioid kullanıcıları yaşlandıkça, kronik sağlık koşullarından (siroz, kanser, solunum yolu hastalıkları, endokardit, AIDS) kaynaklanan ölüm oranı, aşırı doz dışında intihar ve şiddet gibi dış sebeplere bağlı ölüm oranını artırmaktadır (Hollanda ulusal raporları, 2004 ve 2005, Amsterdam Belediye Sağlık Servisi’nden). Uyuşturucu kullanıcılarının yaşam koşulları da (örneğin, evsizlik, ruhsal hastalık, şiddet, yetersiz beslenme) bu gruptaki yüksek ölüm oranlarını önemli oranda artırabilmektedir.

Bunlara ek olarak, damardan uyuşturucu kullanımına bağlı AIDS, 2002’de 1.528 ölüme sebep vermiştir (197) ancak bu tahmin muhtemelen gerçek rakamın altındadır. Uyuşturucuya bağlı ölümlerin hastalık (örneğin hepatit), şiddet ve kazalar gibi diğer sebeplerini değerlendirmek daha güç olmakla beraber, olasılıkla ölümlerin önemli bir oranını teşkil etmektedirler. Avrupa şehirlerindeki genç yetişkinler arasındaki ölümlerin % 10-20’sinin opioid kullanımına bağlanabileceği öngörülmüştür (bkz. yukarıdaki bilgiler). Bunları sayıya dökmek çok güç olmasına rağmen, buna diğer uyuşturucu kullanımı şekilleri de eklenmelidir.

Uyuşturucuya bağlı ölümler

Uyuşturucuya bağlı ölüm karmaşık bir kavramdır. Bazı raporlarda yalnızca doğrudan psikoaktif maddelerin etkisinden kaynaklanan ölümlere karşılık gelirken, başka durumlarda uyuşturucu kullanımının dolaylı veya ikincil bir rol oynadığı ölümleri de (trafik kazaları, şiddet, bulaşıcı hastalıklar) içermektedir. Birleşik Krallık'ta yasadışı uyuşturucu kullanımından ileri gelen hasar türlerini analiz eden yeni bir rapor, uyuşturucu kullanımıyla ilgili en önemli hasarın uyuşturucuya bağlı ölüm olduğunu öngörmüştür (MacDonald vd., 2005).

Bu bölümde ve EMCDDA protokolünde, ‘uyuşturucuya bağlı ölümler’ tabiri doğrudan bir veya daha fazla uyuşturucunun tüketiminden kaynaklanan ve genellikle maddenin (maddelerin) tüketiminden kısa süre sonra meydana gelen ölümleri ifade etmektedir. Bu gibi ölümleri betimlemekte kullanılan diğer tabirler arasında ‘aşırı doz’, ‘zehirlenme’, ‘uyuşturucudan kaynaklanan ölümler’ veya ‘akut uyuşturucu ölümleri’ bulunmaktadır (198).

1990 ve 2003 arasında, AB ülkeleri tarafından her yıl 6.500 ve 9.000 üzeri arasında, bu dönemde toplam 113.000’e ulaşan ölüm vakası bildirilmiştir. Bu rakamlar pek çok ülkedeki yetersiz raporlamaya bağlı olarak asgari bir tahmin kabul edilebilir (199).

Avrupa ülkeleri arasında uyuşturucuya bağlı ölümden kaynaklanan genel ölüm oranları, bir milyon kişi başına 0,2’den 50 ölüme kadar değişen (ortalama 13) büyük farklılıklar göstermekteydi. Danimarka, Estonya, Lüksemburg, Finlandiya, Birleşik Krallık ve Norveç’te bulunan bir milyon kişi başına 25’in üzerindeki oranlarla, çoğu ülkede bu rakam bir milyon kişi başına 7-30 ölüm aralığında bulunmaktadır. 15-39 yaşındaki erkekler arasında ölüm oranları, bir milyon başına 80’nin üzerinde ölüm oranı bulunan yedi ülkeyle, tipik olarak üç kat daha yüksektir (bir milyonda ortalama 40 ölüm demektir). 2003-04’te uyuşturucuya bağlı ölümler 15-39 yaşındaki Avrupalılar arasında tüm ölümlerin % 3’üne ve Danimarka, Yunanistan, Lüksemburg, Malta, Avusturya, Birleşik Krallık ve Norveç’te % 7’sinden fazlasına karşılık gelmekteydi. Bu rakamlar asgari tahminler kabul edilmeli ve ilerlemelere rağmen, ülkeler arasında raporlama kalitesi bakımından hala önemli farklar bulunduğu da göz önünde bulundurularak doğrudan karşılaştırmalar yaparken dikkatli olunmalıdır (200).

Opioid ölümleri

AB’de rapor edilen yasadışı maddelerden kaynaklanan çoğu ‘akut uyuşturucuya bağlı ölüm’ vakasında, her ne kadar toksikolojik inceleme esnasında pek çok vakada başka maddeler, özellikle de alkol, benzodiazepinler ve bazı ülkelerde kokain de saptansa da, opioidler mevcuttur. Avrupa’da opioid ölümü vakalarının çoğu eroine bağlı olmakla beraber diğer opioidler de bir rol oynamaktadır (aşağıya bakın) (201).

Opioid aşırı dozu Avrupa’daki gençler, özellikle de kentsel alanlardaki erkekler arasındaki başlıca ölüm sebeplerinden biridir. Şu anda, aşırı doz aynı zamanda bir bütün olarak AB’de, özellikle de enjekte edenler arasında HIV yaygınlığı düşük olan ülkelerdeki opioid kullanıcıları arasında da başlıca ölüm sebebidir (bkz. ‘Sorunlu uyuşturucu kullanıcıları arasında ölüm oranları’).

Aşırı dozdan ölen uyuşturucu kullanıcılarının çoğunluğunu oluşturan erkekler (202), vakaların % 65-100’üne karşılık gelmekte ve çoğu ülkede bu oran % 75 ile % 90 arasında değişmekte olup en yüksek kadın oranları Çek Cumhuriyeti, Polonya ve Finlandiya’da ve en düşükleri de Yunanistan, İtalya ve Kıbrıs’ta bulunmaktadır. Bu bulgular erkekler ve kadınlar arasındaki diferansiyel opioid kullanımı ve enjekte etme oranları bağlamında yorumlanmalıdır.


Şekil 12 2002’de 25 yaş altında meydana gelen akut uyuşturucuya bağlı ölümlerin oranı

Not:

ONS, Ulusal istatistik ofisi, DSD, uyuşturucu stratejisi tanımı.

Çoğu ülke için bilginin mevcut olduğu yıl olduğundan referans olarak 2002 alınmıştır.

Kaynaklar:

Ulusal ölüm kayıtları veya özel kayıtlardan (adli veya polis kayıtları) alınan Reitox ulusal raporları (2005). 2006 istatistik bülteninde uyuşturucuya bağlı ölümler hakkındaki yöntembilimsel notlarda sunulduğu şekliyle ‘ulusal tanımlar’a dayanmaktadır.

yazdır


Çoğu aşırı doz kurbanı 20 ve 40 yaşları arasında olup çoğu ülkede ortalama yaş 30’ların ortasıdır (ama 20 ila 44 yaş arasında değişmektedir). Aşırı doz kurbanlarının ortalama yaşı Estonya, Slovenya, Bulgaristan ve Romanya’da en düşük ve Çek Cumhuriyeti, Hollanda, Polonya ve Finlandiya’da en yüksektir. 15 yaş altı grubundaki uyuşturucu ölümlerinin yeterince rapor edilmemiş olma ihtimali bulunmakla beraber, bu yaşın altındaki kişiler arasında rapor edilen çok az sayıda aşırı doz ölümü vardır (her ülke için mevcut en yeni verilere dayanarak, toplam 7.516 ölüm içinden 17 vaka). EMCDDA rakamları, 65 yaşın üzerindekiler arasında bir kaç ölümü de içermekte ama yalnızca yedi ülke vakaların % 5’inden fazlasının bu yaş grubuna girdiğini rapor etmiştir (203).

Bazı yeni Üye Devletler’de ve aday ülkelerde ortalama ölüm yaşı nispeten düşük (Estonya, Kıbrıs, Letonya, Slovakya, Bulgaristan ve Romanya) ve 25 yaşın altındakiler arasında aşırı doz oranı yüksek olduğundan, bu durum söz konusu ülkelerde eroin kullanan kesimin daha genç olduğunun işareti olabilir. Çek Cumhuriyeti’nde ortalama yaşın yüksekliği, psikoaktif ilaçlardan kaynaklanan çok sayıda ölümün hesaba katılmasından kaynaklanmaktadır (Şekil 12).

Pek çok Üye Devlet’te, aşırı doz kurbanlarının yaşının yükselmesi, gençler arasında eroin kullanmaya başlamanın azaldığını düşündürmektedir. Bu eğilim İsveç ve Birleşik Krallık'ta daha az belirgin olmakla beraber, AB-15 Üye Devletleri’nde yaygın olup 1990’ların başlarından beri gözlemlenmektedir. Yeni Üye Devletler’de eğilim o kadar net değildir ve pek çok vakada ortalama yaşta bir düşüş olduğu dahi gözlemlenmektedir (204).

Metadon ölümleri

Bazı ülkeler 2005 Reitox raporlarında metadonun uyuşturucuya bağlı ölümlerin önemli bir oranında mevcut olduğunu bildirmiştir. Kullanılan terminoloji ülkeler arasında değişiklik göstermektedir ve bazı durumlarda metadonun ölümde nasıl bir rol oynadığını saptamak zordur.

Danimarka, ölümlerin % 44’ünde (2004’te 214 ölümden 95’inde) zehirlenme sebebinin metadon olduğunu (tek başına veya bir kombinasyon içerisinde) rapor etmiştir ve bu 2003’tekine benzer bir oran olmakla beraber 1997’dekine göre açık bir artış görülmektedir; Almanya, 2002’den beri net bir düşüşle 345 vakanın ‘ikame maddelerine’ bağlandığını (2004’te tek başına 46 ve diğer narkotiklerle beraber 299) rapor etmiştir ve Birleşik Krallık ise, yine 2002’den beri net bir düşüşle, metadon ‘bahsi geçen’ 216 vaka rapor etmiştir (2003’te İngiltere ve Galler). İspanya tek başına metadon içeren az sayıda aşırı doz vakası (% 2) olduğunu ama opioid ölümleri (% 42) ile kokain ölümlerinde (% 20) kombinasyon içerisinde sıklıkla mevcut olduğunu bildirmiştir. Diğer ülkeler metadon ölümü bildirmemiştir veya bildirilen sayılar çok küçüktür. Bu farkların ardında ne gibi faktörlerin yattığı ve bazı ülkelerde yetersiz raporlama olup olmadığı açıkça bilinmemektedir (205).

Her ne kadar araştırmalar ikame tedavisinin ölümcül aşırı doz riskini azalttığını gösterse de, ikame programlarının kalite teminatını izlemenin bir parçası olarak metadona bağlı ölümlerin sayısını ve ölümü çevreleyen koşulları (maddenin kaynağı, başka maddelerle kombinasyon içerisinde kullanılıp kullanılmadığı, tedavi sürecinde zehirlenmenin meydana geldiği nokta) izlemek önemlidir.

Buprenorfin ve fentanil ölümleri

Buprenorfin zehirlenmesinden kaynaklanan ölümler nadir gibi görünmekte, söz konusu durum bu uyuşturucunun agonist-antagonist farmakolojik özelliklerine bağlanmaktadır. Bununla beraber, Avrupa ülkeleri tarafından bazı ölümler rapor edilmiştir.

2005 ulusal raporlarında yalnızca Fransa ve Finlandiya bu maddeye bağlı ölümler bildirmiştir. Finlandiya’da, 2004’te buprenorfin uyuşturucuya bağlı 73 ölümde (2003 rakamıyla aynıdır) ve genellikle benzodiazepinler, yatıştırıcılar veya alkolle birlikte bulunmuştur. Tedavi gören kişilerin sayısı, Fransa'da buprenorfin aldığı tahmin edilen 70.000 ila 85.000 kişiye kıyasla çok daha düşük olsa da bu yüksek rakamlar Finlandiya’daki buprenorfin tedavisindeki artışlarla paraleldir. Bundan dolayı, Fransa’da (2003’teki sekiz vakayla karşılaştırıldığında) 2004’te sadece 4 buprenorfin aşırı doz vakası bildirilmiş olması ilginçtir. Fransa’da zehirlenmelerin olası bir yetersiz raporlanması göz önüne alındığında dahi, farkların ölçeği şaşırtıcıdır. Fransa ve Finlandiya’nın yanı sıra, başka üç ülke daha buprenorfine bağlı ölüm vakaları (her ülkede yalnızca iki veya üç) rapor etmiştir, ama ana nedensel aracın bu madde olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır.

Önceki yıllarda Baltık Denizi’ni çevreleyen ülkelerde fetanilden kaynaklanan ölümler bildirilmiş olmasına rağmen 2005 ulusal raporlarına hiçbir bu gibi rapor eklenmemiştir.

Akut uyuşturucuya bağlı ölümlerdeki eğilimler

Uyuşturucuya bağlı ölümlerdeki ulusal eğilimler, her ülkedeki eroin salgınları ve yüksek riskli davranışlar (örneğin enjeksiyon) gibi sorunlu uyuşturucu kullanımı şekillerindeki gelişmelerin yanı sıra tedavi hizmetleri ve hatta eroin bulunabilirliğindeki farklılıklara dair de bir öngörü sağlayabilir. Şüphesiz, aynı zamanda tıbbi acil durum hizmetleri politikalarının ölümcül aşırı dozları önlemedeki başarısını da yansıtabilirler (206).

AB’den elde edilen veriler uyuşturucuya bağlı ölümlerde bazı genel eğilimler ortaya koymaktadır. AB-15 Üye Devletleri arasında, 1980’lerde ve 1990’ların başlarında, olasılıkla eroin kullanımı ile enjeksiyonun yaygınlaşmasına paralel olarak, keskin bir artış görülmekteydi. 1990 ve 2000 arasında uyuşturucu ölümleri, daha az belirgin olmakla beraber, artmaya devam etmiştir (Şekil 13). Bilgi sağlayan Üye Devletler’deki (eski ve yeni çoğu Üye Devlet) uyuşturucuya bağlı ölümlerin yıllık toplam sayısı 1995’te 8.054’ten 2000’de 9.392’ye çıkarak % 14’lük bir artış göstermiştir.


Şekil 13 1985-2004, akut uyuşturucuya bağlı ölümlerde uzun vadeli eğilim

Not:

Çoğu vakadaki geriye dönük veri eksikliğinden dolayı, yeni Üye Devletler ile aday ülkeler bu rakama dahil değildir.

Her ülkedeki ölüm sayısı ve yöntembilim hakkındaki notlar için bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo DRD-2.

On ülke 2004 için bilgi temin etmiş ve altısı etmemiştir. Bundan dolayı, yalnızca her iki yıl için de veri sağlayan ülkeler için 2003 ve 2004 verilerinin bir karşılaştırmasına dayanarak 2004 rakamı geçicidir.

Kaynaklar:

Genel ölüm kayıtları veya özel kayıtlardan (adli veya polis kayıtları) alınan Reitox ulusal raporları (2005).

yazdır


2000 yılından beri pek çok AB ülkesi, olasılıkla tedavi bulunabilirliği ile hasar azaltma girişimlerindeki artışlara bağlı olarak, uyuşturucuya bağlı ölümlerin sayısında düşüşler rapor etmiş olmakla beraber uyuşturucu kullanımının yaygınlığındaki düşüşler de önemli olabilir. Avrupa düzeyinde, uyuşturucu ölümleri 2001 itibariyle % 6, 2002’de % 13 ve 2003’te % 7 oranında düşmüştür. Bu gelişmelere rağmen, 2003’te hala yaklaşık 7.000 rapor edilmiş uyuşturucuya bağlı ölüm meydana gelmiştir (Belçika, İspanya ve İrlanda verileri eksiktir). Bununla beraber, 2004’te veri bildiren ülkeler arasında (19) % 3’lük küçük bir artış olmuştur. 2004 hakkında çıkarım yaparken dikkatli olmak gerekmekle beraber, rapor edilen 19 bilgiden 13’ünde belli oranda bir artış kaydediliyordu.

Eski ve yeni Üye Devletler’de 25 yaşın altındaki kişilerdeki ölümlerin sayısına dair eğilimler arasında belirgin bir tutarsızlık vardır. AB-15 Üye Devletleri arasında 1996’dan beri kaydedilen sürekli bir düşüş, opioid enjekte eden gençlerin sayısında bir azalma anlamına gelirken yeni Üye Devletler’de 2000-02’ye kadar keskin bir artış ve ancak 2003’te başlayan belirgin bir düşüş gözlemlenmiştir (207).

Cinsiyet farklılıkları da gözlemlenebilmektedir. Erkeklerde 1990’dan 2000’e kadar artan ölüm sayısını net bir düşüş izlerken (2003 itibariyle % 30’luk bir düşüş), kadınlar arasında rapor edilen ölümlerin sayısı yılda 1.700 ile 2.000 arasında gidip gelerek 1990 ve 2000 arasında kabaca sabit kalmış ve o zamandan beri yalnızca % 15 oranında düşmüştür. Bu durum, cinsiyetler arasındaki risk faktörlerindeki farklılıklar ve müdahalelerin etkinlik diferansiyeli dahil olmak üzere, bir dizi faktörden kaynaklanıyor olabilir (208).

Daha uzun bir veri dizisi bulunan ülkelerde uyuşturucuya bağlı ölümlerin farklı şekilleri tespit edilebilmektedir. Bazı ülkelerde, örneğin uyuşturucuya bağlı ölümlerin 1991-92’de doruğa ulaştığı Almanya, İspanya (1991), Fransa (1994) ve İtalya’da (1991) uyuşturucuya bağlı ölümler 1990’ların başında doruğa ulaşmış ve akabinde düşmüştür. Diğer ülkeler, örneğin Yunanistan, İrlanda, Portekiz, Finlandiya, İsveç ve Norveç’te, uyuşturucu ölümleri daha sonra, 1998 ve 2001 arasında doruğa ulaşmış ve yine akabinde düşmüştür. Yine başka ülkelerde, kalıp daha az belirgin veya rakamlar sabitti. Her ne kadar yorumların dikkatle yapılması gerekse de, bazı ülkelerdeki uyuşturucuya bağlı ölümlerin sayısı nispeten düşük olduğundan, bu kalıplar eroin enjeksiyonundaki eğilimlere bağlanabilir (209).

Ecstasy ve amfetaminlere bağlı ölümler

Avrupa’da ecstasy’e bağlı ölümler, uyuşturucunun yaygınlaşmaya başladığı 1990’larda rapor edilmeye başlanmıştır. Ecstasy ölümleri, sosyal açıdan entegre olmuş gençler arasında genellikle beklenmedik şekilde meydana geldiğinden, ciddi bir kaygı sebebidir.

Ecstasy ölümlerine dair bilgiler sınırlı olmakla beraber, 2005 Reitox ulusal raporlarından alınan veriler, bazı ülkelerdeki rakamlar görmezden gelinemese de, ecstasy içeren ölümlerin opioid ölümlerine oranla çok ender olduğunu düşündürmektedir. Genel olarak Avrupa’da, asgari bir tahmin olarak kabul edilmesi gereken 77 ölüm bildirilmiştir (210). Raporlamanın olasılıkla diğer ülkelerden daha iyi olduğu Danimarka (2), Almanya (20), Fransa (4), Macaristan (3) ve Birleşik Krallık'tan (‘bahsi geçen’ 48 vaka – İngiltere ve Galler’de 33) vakalar rapor edilmiştir. İspanya’da ecstasy, uyuşturucu zehirlenmelerinin % 2,5’unda mevcuttu.

Ecstasy kullanımanın riski konusu sıklıkla gündeme gelmiştir. Araştırma esaslı yaygınlık tahminlerindeki hata payını ve uyuşturucu ölümlerini raporlamanın güçlüklerini göz önünde bulundurarak, gözlemlenen ölümlerin sayısı bir yıldaki kullanıcı sayısına (potansiyel risk altında bulunan kişiler) bölündüğünde (211), bu hesabın yapılabileceği iki ülkede 100.000 kullanıcı başına 5-8 vaka ile 2-5 vaka oranlarını ortaya çıkmaktadır.

Amfetamin ölümleri de nadiren rapor edilen ölümler arasındadır ama Çek Cumhuriyeti’nde, tahmini sorunlu pervitin kullanıcısı ve tedavi talebi sayısındaki bir artışla doğru orantılı olarak, 2004’te, 2003 rakamının neredeyse iki katı olan 16 ölüm pervitine (metamfetamin) bağlanmıştır. GHB ölümleri için bkz. Bölüm 4.

Kokaine bağlı ölümler

Bazı ülkelerde gençler, bağımlılık tedavisi gören kişiler ve marjinal kesimler arasında gözlemlenen eğlence amaçlı kokain kullanımındaki artışlardan dolayı, kokain kullanımının sağlık risklerine dair artan endişeler vardır.

Kokain, opioid kullanıcıları tarafından sıklıkla kullanılmaktadır ve opioid aşırı dozlarının toksikolojik analizlerinde alkol ve benzodiazepinlerin yanı sıra kokain de yaygın olarak bulunmaktadır. Kokain genellikle alkolle birlikte tüketilmekte olup, bu kombinasyon zehirlilik oranının artmasına sebep olabilecek türdendir.

Avrupa’da bulunan istatistikler sınırlıdır ve kokainle ilgili vakaları belirlemekte kullanılan kriterler arasındaki çeşitlilik, rakamların karşılaştırılabilir olmadığı anlamına gelmektedir; buna ek olarak, kokaine bağlı bazı ölümlerin üzerinden farkedilmeden veya rapor edilmeden geçilerek yetersiz raporlamaya yol açılabilir. Mevcut olan veriler kokain içeren pek çok ölümün aynı zamanda opioidleri de içerdiğini göstermektedir.

Veri temin eden ülkeler arasında, 2005 ulusal raporlarında 400’ün üzerinde kokain ölümü saptanmıştır; bu asgari bir tahmindir. Bu vakaların bir çoğunda, bu durum raporlardan her zaman açıkça belli olmasa da, kokainin nedensel bir rol oynamış olduğu görülmektedir. Dokuz ülke kokain ölümlerinin varlığı ya da yokluğuna dair açık bir ifade kullanmamıştır. Kokain rapor edilen akut uyuşturucu ölümlerinin % 0-20’sine karşılık gelmekte olup Almanya, İspanya, Fransa, Hollanda ve Birleşik Krallık'ta bu gibi ölümlerin % 10 ila % 20’sini temsil etmektedir. Kokainin (tek başına veya kombinasyon içerisinde) nedensel bir rol oynadığı ölümler Fransa (14), Almanya (166), İspanya (53), Hollanda (20) ve Birleşik Krallık (‘bahsi geçen’142 vaka – İngiltere ve Galler’de 113) tarafından rapor edilmiştir. Diğer bir dokuz ülke sıfırla iki arasında vaka bildirmiştir. Bunun yanı sıra, bazı ülkelerde opioid doz aşımlarının toksikolojik analizlerinde kokain yaygın olarak bulunmaktadır. Eğilimleri eldeki sınırlı verilere dayanarak kesin olarak saptamak güç olmakla beraber, daha büyük vaka sayılarına sahip tüm ülkelerde, yani Almanya, İspanya, Fransa, Birleşik Krallık ve artışların son 2 yılda durmuş gibi görünmesine rağmen Hollanda’da artan bir eğilim mevcut görünmektedir.

Bunlara ek olarak kokain, kalp ve damar sorunlarından (aritmi, miyokardiyal enfarktüs, beyin kanaması) kaynaklanan ölümlerde, özellikle de meyili olan veya risk faktörlerine (tütün, hipertansiyon, anjiyom) sahip ya da ileri yaşlardaki kullanıcıların ölümlerinde pay sahibi olabilir. Bugün bu vakaların pek çoğu farkındalık eksikliği sebebiyle gözden kaçıyor olabilir. Bu alanda daha fazla araştırmaya gereksinim vardır.

Uyuşturucuya bağlı ölümlerin azaltılması

Etkin tepkiler

Tedavi görmemiş uyuşturucu kullanıcılarına uzanmak ve iletişim bağları kurmak, risk eğitimi ve yönetiminin yanı sıra, tedavinin de dahil olduğu hizmetlere erişim sağlamanın bir önkoşuludur.

Aşırı doz meydana gelmesinin koşullarına yönelik araştırmalar, yüksek riskli durumları veya yüksek riskli kişileri hedef alan müdahalelerin gelişimini desteklemiştir. Bu gibi tedbirler, uyuşturucu almanın doğrudan etkilerine bağlanabilecek ölümlerde önemli bir azalma sağlayabilir. Farklı müdahalelerin akut uyuşturucuya bağlı aşırı doz ölümlerini azaltmaktaki rolü yakın zamandaki bir EMCDDA politika brifinginde özetlenmiştir (EMCDDA, 2004d).

Avrupa’daki aşırı doz ölümlerinin birçoğu eroinle ilgili olduğundan, tedavi gören eroin kullanıcılarının oranını artırmak bir aşırı doz önleme tedbiri olarak görülebilir. Bazı Üye Devletler’de gözlemlenen aşırı doz eğilimlerindeki mütevazı tersine dönüşlerden sorumlu olabilecek bir dizi faktör vardır. Bunlar arasında yaygınlık ve enjeksiyon oranlarının düşmesi, önleme çabalarının artması, tedavinin bulunabilirliği, tedavinin anlaşılması ve tedavide tutmanın artması ve olasılıkla risk alıcı davranışların azalması bulunmaktadır.

Tepkilerin profili

Çoğu ülkede, aşırı dozda uyuşturucu ölümlerini azaltmak üzere farklı müdahale stratejilerinin kullanılmasına dair uzman görüşü, opioid ikamesi tedavisini en yararlı yaklaşım olarak kabul etmektedir (212). Macaristan ve İsveç’te, bu tip tedavi mevcut olmasına rağmen, uyuşturucu ölümlerini azaltmanın bir yolu olarak görülmemektedir. Ayrıca Estonya ve Polonya’da, ikame tedavisi servisinin düşük seviyesi, metadon ikame tedavisinin hali hazırda aşırı doz ölümlerini azaltmakta önemli bir tepki olarak görülmediği anlamına gelmektedir.

Çoğu Avrupa ülkesinde diğer önemli tedbirler bilgi, eğitim ve iletişim (BEİ) odaklı tepkilerdir. Özel olarak geliştirilmiş basılı malzemeler veya diğer araçlar (el ilanları, web siteleri, kitle iletişim kampanyaları) yoluyla riske dair bilinçlendirme mesajları ile aşırı doz yönetimi talimatlarının yayılması 19 ülkede yaygın veya ağırlıklı olarak yapılan bir uygulamadır. Bununla beraber, yedi ülke (Estonya, Fransa, İrlanda, Letonya, Macaristan, Malta, Finlandiya) bu gibi tedbirleri nadiren kullanmakta ve bir ülke de (İsveç) hiç kullanmamaktadır.

UON’lere göre, tek başına bir risk değerlendirmesini sistematik olarak danışma veya tedavi rutinlerine entegre etmek ile uyuşturucu kullanıcıları için risk eğitimi ve tepki hakkında grup oturumları düzenlemek yaklaşımı daha az yaygındır.

Geniş bir faaliyet sınıfı da ‘hapishaneden çıkma öncesi müdahaleler’ olarak tanımlanabilir. Bunlar hapishanede basit bilgi yayımından, aşırı doz riskleri ile önlemeye dair danışmanlığa ve ikame tedavisine başlanması veya sürdürülmesine kadar pek çok farklı uygulamayı içermekteydi. Ancak bu tepkilerin kapsamına giren faaliyetler 13 ülkede nadiren kullanılmakta ve diğer bir beşinde ise hiç kullanılmamaktaydı (Letonya, Macaristan, Polonya, Romanya ve İsveç). Hapishane müdahaleleri İspanya, İtalya ve Birleşik Krallık'ta akut uyuşturucu ölümlerinin azaltılmasına yönelik hakim yaklaşımlar arasında bulunmaktadır.

Umumi enjekte etmekle ilgili yerel risk koşulları dört AB ülkesi ile Norveç’te profesyonel olarak denetlenen uyuşturucu tüketim merkezlerinin açılmasına yol açmıştır (213). Bunların hedef grupları, yüksek düzeyde marjinalleşmiş ve riske açık olan sokakta enjekte eden kişilerdir (EMCDDA, 2004c).


(186) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekiller INF-2 (bölüm i) ve INF-2 (bölüm ii).

(187) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil INF-5 (bölüm ii) ve (bölüm vi).

(188) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil INF-3 (bölüm v).

(189) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil INF-14 (bölüm iii) ve (bölüm iv).

(190) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil INF-1 (bölüm i).

(191) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil INF-6 (bölüm i).

(192) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil INF-12 (bölüm i).

(193) İğne ve şırınga programlarının etkinliğine dair kanıtların kısa bir özeti için 2005 yıllık raporuna bakın (s.68).

(194) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil NSP-3.

(195) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo NSP-2.

(196) Amsterdam, Barselona, Dublin, Danimarka, Lizbon, Londra, Roma ve Viyana. Bkz. EMCDDA (2002b).

(197) Bkz. EuroHIV (2005). Rakam, bazı AB üyesi olmayan ülkeleri de içeren WHO Avrupa’nın Batı ve Orta bölgelerine ve Estonya, Letonya ve Litvanya (Doğu bölgesi) için toplam ölümlere karşılık gelmektedir.

(198) Bu, EMCDDA ulusal uzmanlar grubunun üzerinde hemfikir olduğu ortak tanımdır. Şu anda, çoğu ulusal vaka tanımları EMCDDA tanımının aynısı veya çok benzeri olmakla beraber, bazı ülkeler hala, genellikle sınırlı bir oran olarak, psikoaktif ilaçlara bağlı veya aşırı doz ölümü olmayan ölümleri de bu tanıma dahil etmektedir (2006 istatistik bülteni yöntembilimsel notu 'Uyuşturucuya bağlı ölümlere dair özet: tanımlar ve yöntembilimsel konular’. Kısım 1: EMCDDA tanımı ve Kısım 2: Ulusal tanımlar ve 'DRD Standart Protokolü, sürüm 3.0').

(199) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablolar DRD-2 (bölüm i), DRD-3, DRD-4.

(200) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo DRD-1 (bölüm iii) ve (bölüm iv).

(201) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil DRD-1.

(202) EMCDDA’ya bildirilen vakaların çoğu opioid aşırı dozları olduğundan dolayı, opioid vakalarının tanımlanmasında akut uyuşturucuya bağlı ölümlerin genel özellikleri kullanılmaktadır.

(203) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo DRD-1.

(204) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekiller DRD-3 ve DRD-4.

(205) Devam eden bir EMCDDA daha denemesi, ikame maddeleri de dahil olmak üzere, uyuşturucuya bağlı ölümlerde görülen maddeler hakkında verilen bilgilerin kalitesinin artırılmasını amaçlamaktadır.

(206) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil DRD-7.

(207) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil DRD-5.

(208) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil DRD-6.

(209) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil DRD-7.

(210) Ecstasy ve kokain için, ülkeye bağlı olarak, rakamlar 2003 ve 2004’e tekabül etmektedir.

(211)  Nüfus anketlerinde son 12 aydaki kullanım.

(212) 2004’te 26 UON yoluyla gerçekleştirilen bir araştırmaya dayanan sonuçlar. Araç http://www.emcdda.europa.eu/?nnodeid=1333 adresinden indirilebilir.

(213) AB ülkeleri Almanya, İspanya, Lüksemburg ve Hollanda’dır.