Bölüm 5
Kokain ve crack kokain

Kokain arzı ve bulunabilirliği (133)

Üretim ve kaçakçılık

Kokain dünyada bitkisel kenevir ile kenevir reçinesinden sonra en çok kaçakçılığı yapılan uyuşturucudur. Ele geçirilen hacim bakımından – 2004’te tüm dünyada 578 ton –en çok kaçakçılık yapılan yerler öncelikle Güney Amerika (% 44) ve Kuzey Amerika (% 34) ve daha sonra da Batı ve Orta Avrupa (% 15) olmaya devam etmiştir (CND, 2006).

Dünyanın şimdiye dek en büyük yasadışı koka kaynağı olan Kolombiya’yı Peru ve Bolivya izlemektedir. 2004’te toplam kokain üretiminin 687 tona çıktığı tahmin edilmekte olup Kolombiya’nın buna katkısı % 56, Peru’nun % 28 ve Bolivya’nın % 16 olmuştur (UNODC, 2005). Avrupa’da ele geçirilen kokainin çoğu doğrudan Güney Amerika’dan (başta Kolombiya) veya Orta Amerika ve Karayip Denizi yoluyla gelmektedir. 2004 yılında Surinam, Brezilya, Arjantin, Venezuela, Ekuador, Kurasao, Jamaika, Meksika, Guyana ve Panama’nın, AB’ye ithal edilen kokain için transit ülkeler oldukları bildirilmiştir (Reitox ulusal raporları, 2005; WCO, 2005; CND, 2006; INCB, 2006a; Europol, 2006). Bazıları, giderek daha çok Batı Afrika ile Gine Körfezi’ndeki ülkeler üzerinden (özellikle Nijerya) ama ayrıca Doğu Afrika (Kenya) ile Moritanya ve Senegal sahillerindeki adalar üzerinden Kuzeybatı Afrika yoluyla Afrika’dan da geçmiştir. Başlıca AB’ye giriş noktaları yine İspanya, Hollanda ve Portekiz’in yanı sıra Belçika, Fransa ve Birleşik Krallık'tır (Reitox ulusal raporları, 2005; CND, 2006; Europol, 2006). Her ne kadar İspanya ve Hollanda AB’ye giren kokain için dağıtım noktaları olarak hala önemli bir rol oynasa da, İspanya’nın kuzey sahilleri boyunca (Galisya) yapılan yoğun kontroller ile Schipol Havaalanı’nda (Amsterdam) belirli ülkelerden uçuşlarda % 100 kontrol politikası (134), artan oranda, örneğin Afrika üzerinden ama ayrıca Doğu ve Orta Avrupa üzerinden ve buradan da Batı Avrupa’ya ikincil dağıtım gibi alternatif yolların geliştirilmesinde bir rol oynamış olabilir (Reitox ulusal raporları, 2005; WCO, 2005; INCB, 2006a).

Ele geçirmeler

AB’de 2004 yılında, tahmini 60.000 ele geçirme vakasında 74 ton kokain ele geçirilmiştir. Çoğu kokain ele geçirmesi Batı Avrupa ülkelerinde, özellikle de son 5 yılda AB’deki ele geçirmelerin ve geri alınan miktarların yaklaşık yarısını oluşturan İspanya’da bildirilmiştir (135). 1999-2004 döneminde, kokain ele geçirmelerinin sayısı (136) AB’de genel olarak artış gösterirken ele geçirilen miktarlar (137) yukarı doğru bir eğilim içinde dalgalanmıştır. Ancak, rapor eden ülkeler temel alındığında, miktarlar –belki de önceki yıl İspanya’da yakalanan sıradışı miktara oranla –2004’te düşer gibi olmuştur.

Fiyat ve saflık

2004’te AB’de kokainin ortalama perakende fiyatı Belçika’da gram başına 41 euro’dan Kıbrıs, Romanya ve Norveç’te gram başına 100 euro’ya kadar büyük farklılık gösteriyordu (138). Enflasyona göre düzeltilen ortalama kokain fiyatları (139) 1999-2004 döneminde tüm rapor eden ülkelerde genel bir azalma eğilimi göstermiş olup (140), fiyatların 2002’ye kadar düşüp sonra arttığı Lüksemburg ile fiyatların 2001’de aniden yükselip daha sonra dengelendiği Norveç bunlara istisna teşkil etmektedir.

Kokainin kullanıcı düzeyindeki ortalama saflığı eroine göre yüksektir ve 2004’te Danimarka’da % 24 ile Polonya’da % 80 arasında değişiklik göstermiş, ülkelerin çoğu ise % 40-65’lik saflık oranları rapor etmiştir (141). 1999-2004 verilerine göre, çoğu rapor eden ülkede kokainin ortalama saflığı, her ne kadar Estonya (2003’ten beri), Fransa ve Litvanya’da artıp Lüksemburg ve Avusturya’da sabit kalmış da olsa, genel olarak düşmüştür (142).

Kokain üretimi ve kaçakçılığına karşı uluslararası eylem

Europol’un yürüttüğü COLA Projesi, AB’ye yönelik ve AB içerisinde faaliyet gösteren ve öncelikli olarak kokain kaçakçılığı yapan Latin Amerikalı ve bağlantılı suç gruplarını saptamayı ve hedef almayı amaçlamaktadır. Bilhassa katılımcı Üye Devletler’deki canlı soruşturmalara operasyonel destek sağlamakta ve stratejik istihbarat resmini geliştirmektedir. Projeyi, kokain ele geçirme vakaları ile uyuşturucuların logoları/işaretleri ve ambalajlarına dair çalışma biçimleri ile fotoŞekil ve diğer bilgileri, ele geçirmeler arasındaki benzerlikleri saptamak ve kanun uygulayıcılıkta uluslararası işbirliği ile bilgi alışverişini teşvik etmek üzere yıllık olarak güncellenen bir katalogda harmanlayan Europol Kokain Logo Sistemi tamamlamaktadır (Europol, 2006).

1999’dan beri yürütülen Operasyon Mor, potasyum permanganatın (143) özellikle Amerika’da yasadışı kokain imalatında kullanılmak üzere yasal ticaretten saptırımını önlemek üzere tasarlanmıştır. Yasal potasyum permanganat ticareti büyük çaplıdır: 1999’dan beri 30 ihracatçı ülke/bölge INCB’ye 136.560 ton potasyum permanganatla ilgili 4.380 ihracat öncesi bildirim vermiştir. 1999’dan beri, bu maddeden 14.316 ton içeren 233 sevkiyat, siparişlerin veya son kullanıcıların yasalara uygunluğuna dair endişelerden dolayı durdurulmuş veya ele geçirilmiş ve saptırımlar tespit edilmiştir. Avrupa’da 2004 yılında, başta Rusya Federasyonu, daha sonra Romanya ve Ukrayna’da (144) olmak üzere 1,4 ton potasyum permanganat ele geçirilmiştir (INCB, 2006b).

Kaçakçılar Operasyon Mor kapsamında getirilen kontroller ile izleme mekanizmalarından kaçmanın yollarını bulmuş gibi görünmektedir. Gerçekten de, yasadışı kokain imalatı Asya’yla bağlantılı olmamasına rağmen, kaçakçıların potasyum permanganatı yasal ticaretten saptırmak amacıyla bu bölgeyi hedefliyor olabileceklerine dair kaygılar artmaktadır. Kaçakçıların potasyum permanganatı Karayip Adaları yoluyla And bölgesinde bir yere saptırıyor olabilmelerine dair de endişe duyulmaktadır. Dolayısıyla, kuşkulu işlemleri saptayarak sevkiyatları durdurmada belirli bir başarı edinildiğini kabul eden INCB (2006b), hükümetleri kaçakçıların faaliyetlerini başka yerlere taşımakta daha çok zorlanmaları için kimyasalların kaynaklarını bulmak, transit ülkeleri saptamak ve ticaret şirketlerini araştırmak amacıyla kokain laboratuvarı ele geçirmelerinden elde edilen bilgileri izleyecek çalışma prosedürleri geliştirmeye sevketmişir.

Kokain kullanımının yaygınlığı ve şekilleri

Yeni ulusal nüfus araştırmaları temel alındığında, yaklaşık 10 milyon Avrupalı’nın (145) kokaini en az bir kez denemiş olduğu (yaşam boyu yaygınlık) tahmin edilmekte olup bu oran tüm yetişkinlerin % 3’ünden fazlasını temsil etmektedir (146). Rapor edilen kullanım hakkındaki ulusal rakamlar % 0,5 ile % 6 arasında değişirken İtalya (% 4,6), İspanya (% 5,9) ve Birleşik Krallık (% 6,1) bu aralığın yukarı ucunda bulunmaktadır. Tüm yetişkinlerin % 1’ini temsil eden 3,5 milyon civarında yetişkinin geçmiş yılda kokain kullandığı tahmin edilmektedir. Her ne kadar yaygınlık oranları İspanya (% 2,7) ile Birleşik Krallık'ta (% 2) daha yüksekse olsa da, çoğu ülkedeki ulusal rakamlar % 0,3 ile % 1 arasında değişmektedir.

Diğer yasadışı uyuşturucular gibi kokain kullanımı da genç yetişkinler arasında daha yoğundur. Geçmiş yılda kullanım 15 ila 24 yaşındakiler arasında biraz daha yüksek olmakla birlikte, yaşam boyu deneyimi 15-34 yaş arası genç yetişkinler arasında en yüksektir. Kokainin daha çok 20’li yaşlarında olanlar tarafından kullanılan bir uyuşturucu olduğu ama kokain kullanımının, esrar kullanımıyla karşılaştırıldığında, daha gençler arasında o kadar yoğun olmadığı görülmektedir. 15 ila 34 yaşındakiler arasında yaşam boyu deneyimi, en yüksek seviyeler İspanya (% 8,9) ile Birleşik Krallık'ta (% 10,5) olmak üzere, % 1 ile % 10 arasında değişmektedir. Geçmiş yılda kullanım % 0,2 ile % 4,8 arasında değişirken Danimarka, İrlanda, İtalya ve Hollanda’nın rakamları % 2 civarında, İspanya ve Birleşik Krallık rakamları da % 4’ün üzerindedir (Şekil 6). Okul araştırmalarından edinilen verilerin kokain kullanımı için gösterdiği yaşam boyu yaygınlık oranları çok düşük olup Kıbrıs, Finlandiya ve İsveç’te % 0 ile İspanya’da % 6 arasında değişmekte ve crack kokain kullanımı için de % 0 ile % 3 arasında değişen daha da düşük yaşam boyu yaygınlık oranları bulunmaktadır (Hibell vd., 2004).


Şekil 6 Tüm yetişkinler (15-64 yaş) ve genç yetişkinler (15-34 ile 15-25 yaş) arasında kokain kullanımının geçmiş yıldaki yaygınlığı

Not:

Veriler her ülkede raporlama sırasında bulunan en son ulusal anketlerden elde edilmiştir. Daha fazla bilgi için bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablolar GPS-8, GPS-11 ve GPS-18.

Kaynaklar:

Nüfus anketleri, raporlar veya bilimsel makalelerden alınan Reitox ulusal raporları (2005).

yazdır


Kokain tüketimi genç erkekler arasında daha yüksektir. Örneğin, 15-34 yaşındaki erkekler arasında, Danimarka, Almanya, İspanya, İtalya, Hollanda, Birleşik Krallık ve Norveç’te yapılan araştırmalar yaşam boyu deneyimin % 5 ile % 14 arasında olduğunu ortaya koymuştur. Geçmiş yılda kullanım daha düşüktü ama dört ülke % 3’ten yüksek, İspanya ile Birleşik Krallık de yaklaşık % 6-7 arasında (147) rakamlar bildirmiş olup bu durum, söz konusu ülkelerde her 15 genç erkekten birinin yakın zamanda kokain kullandığı anlamına gelmektedir. Bu oran kentsel alanlarda önemli ölçüde daha yüksek olacaktır.

Genel halk arasında, kokain kullanımının ara sıra, genelde yüksek seviyelere ulaşabildiği haftasonlarında ve eğlence ortamlarında (barlar ve diskolar) meydana geldiği düşünülmektedir. Farklı ülkelerdeki dans ve müzik ortamlarındaki gençler arasında gerçekleştirilen araştırma çalışmaları, kokain kullanımı için % 10 ile % 75 arasında değişen yaşam boyu yaygınlık oranlarıyla, genel nüfus arasında bulunanlardan çok daha yüksek yaygınlık tahminleri ortaya koymaktadır (eğlence ortamlarında uyuşturucu kullanımı hakkındaki seçili yayına bakın). Örneğin, 2004/05 İngiliz Suç Araştırması, disko veya gece klüplerine gidenler arasındaki ‘A sınıfı’ uyuşturucuların kullanımında, bu yerlere gitmeyenler arasındaki orandan en az iki kat daha yüksek olan bir yaygınlık tahmini rapor etmiştir (Chivite-Matthews vd., 2005) (ayrıca eğlence ortamlarında uyuşturucu kullanımı hakkındaki seçili yayına bakın). Ortalama olarak, hayatlarında kokain kullanmış olan tüm Avrupalı yetişkinlerin yaklaşık üçte biri bunu önceki 12 ayda kullanmıştır; karşılaştırma için, bunların yalnızca % 13’ü önceki 30 günde kullandığını bildirmiştir. Örneğin, İspanya, İtalya, Birleşik Krallık ve Bulgaristan’daki 15-24 yaş arası erkeklerin % 2-4’ü (148) önceki 30 günde kokain kullandıklarını rapor etmektedir. Avrupa’daki güncel kokain kullanımının kaba bir tahmini, 15-64 yaşlarında yaklaşık 1,5 milyon yetişkindir (15-34 yaş grubunda % 80). Yeterli raporlama yapılamama ihtimali düşünüldüğünde, bu rakam asgari bir tahmin olarak kabul edilebilir.

Kokain kullanma şekilleri farklı kullanıcı gruplarında son derece farklılık göstermektedir. Çok şehirli bir Avrupa araştırmasında, sosyal olarak entegre olmuş kokain kullanıcıları çoğunlukla maddeyi burundan çekerken (% 95), yalnızca küçük bir kesimin bunu içtiği veya enjekte ettiği ama esrar ve alkolle birlikte kullanımının son derece yaygın olduğu görülmüştür (Prinzleve vd., 2004). Bağımlılık tedavi merkezlerinde veya sosyal olarak marjinalleşmiş gruplarda bulunan kullanıcılar arasında enjeksiyon sıklıkla görülmekte olup crack kullanımı da Hamburg, Londra ve Paris’te ve daha az ölçüde Barselona ve Dublin’de sıradan sayılıyordu. Avrupa’nın genel halkı arasında kokain kullanımı düşük görünmektedir. Örneğin, yaşam boyu crack kullanımı yaygınlığının İspanya’da % 0,5 (2003) ve Birleşik Krallık'ta % 0,8 olduğu rapor edilmiştir (Chivite-Matthews vd., 2005). Üç ülkede, klüp ortamlarında yaşam boyu crack kullanımı araştırılmış ve eroin kullanımından bile daha düşük olduğu görülmüştür (Çek Cumhuriyeti % 2, Birleşik Krallık % 13 ve Fransa % 21). Bununla birlikte, marjinal gruplar veya opioid kullanıcıları arasında crack kullanımı bazı şehirlerde endişe sebebidir. Örneğin, Amsterdam’da 94 kadın sokak seks çalışanından oluşan bir hedef grup arasında crack kokain için yaşam boyu yaygınlık tahmini % 91 olup bu oran son derece yüksektir (Korf, 2005, Hollanda ulusal raporundan alınmıştır).

Karşılaştırma amacıyla, uyuşturucu kullanımı ve sağlık hakkındaki 2004 Amerika Birleşik Devletleri ulusal anketine göre, (12 yaş ve üzeri olarak tanımlanan) yetişkinlerin % 14,2’si, % 3’lük bir Avrupa ortalamasından çok farklı olarak, kokain için yaşam boyu deneyimi rapor etmişlerdir. Her ne kadar bazı AB ülkelerinde, örneğin İspanya ( % 2,7) ve Birleşik Krallık'ta (% 2), bildirilen rakamlar Amerika Birleşik Devletleri’ndekilerle aynı aralıkta da olsa (149), geçmiş yılda kullanım % 1’lik bir Avrupa ortalamasına nazaran, % 2,4’tü. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki nispeten daha yüksek olan yaşam boyu rakamları kısmen kokainin bu ülkede daha erken yaygınlaşmasına bağlı olabilir.

Genç yetişkinler (16-34 yaş) arasında, ABD rakamları % 14,6 (yaşam boyu), % 5,1 (geçmiş yıl) ve % 1,7(geçmiş ay) iken 15 ila 34 yaşındakiler için AB ortalama rakamları, sırasıyla, yaklaşık % 5 (yaşam boyu), % 2 (geçmiş yıl) ve % 1 idi (geçmiş ay).

Kokain kullanımında eğilimler


Şekil 7 Genç yetişkinler (15-34 yaş) arasında kokain kullanımının geçmiş yıldaki yaygınlığındaki eğilimler

Şekil 7

Not:

(1) Danimarka’da, 1994 değeri ‘ağır uyuşturucular’ı ifade etmektedir.

Veriler her ülkede raporlama sırasında bulunan en son ulusal anketlerden elde edilmiştir. Daha fazla bilgi için bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo GPS-4.

Kaynaklar:

Nüfus anketleri, raporlar veya bilimsel makalelerden alınan Reitox ulusal raporları (2005).

yazdır


Birkaç sene boyunca, farklı kaynaklara (örneğin pazar göstergeleri, tedavi talepleri, ölümler) dayanarak, Avrupa’da kokain kullanımını artması ihtimaliyle ilgili uyarılar olmuştur. Giderek daha çok ülke tekrar eden araştırmalar yürüttüğünden halk arasındaki kokain eğilimlerine dair mevcut bilgiler artsa da, veriler hala sınırlıdır. Kokain durumunda, buna eklenen zorluklar, daha düşük yaygınlık seviyeleri ile kullanımın olasılıkla yeterince rapor edilememesidir.

Birleşik Krallık'ta genç yetişkinler arasında yakın zamandaki kokain kullanımı (geçmiş yıl) 1990’ların ikinci yarısından 2000’e kadar, İspanya’da ise son yıllardaki görünür bir dengelenmeyle beraber 2001’e kadar belirgin oranda artmıştır. Almanya’da, 1990’larda küçük bir artış gözlenlenmiş ama rakamlar son yıllarda İspanya ve Birleşik Krallık'ta olduğundan açıkça daha düşük seviyelerde sabit kalmıştır (Şekil 7).

Geçmiş yıl kullanımında Danimarka, İtalya, Macaristan, Hollanda (2001’e kadar) ve Norveç’te küçük artışlar gözlemlenmiştir. Bu eğilim her ülkedeki yalnızca iki araştırmayı temel aldığından dikkatle yorumlanmalıdır.

Kokain ve başka maddeler (örneğin ecstasy, amfetaminler, halüsinojenik mantarlar) durumunda, analizin uyuşturucu kullanımının yoğun olduğu gruplara, özellikle de kentsel alanlarda yaşayan gençlere odaklanması suretiyle eğilimler daha iyi saptanabilir. Bu nüfuslar, eğlence ortamlarında uyuşturucu kullanımı hakkındaki seçili yayında daha derinlemesine incelenmiştir. Bunun yanı sıra araştırma bilgileri, seçilmiş gruplardaki (gece hayatı ortamları) gençler arasında yapılan odaklı çalışmalarla tamamlanmalıdır.

Tedavi talebi verileri (150)

Kokain, opioidler ve esrardan sonra en çok tedaviye başlama sebebi olarak bildirilen uyuşturucu olup 2004’te tüm AB’deki tedavi taleplerinin % 8’ine karşılık gelmektedir (151). Kokain için genellikle yüksek tedavi talepleri bildiren bir ülke olan İspanya’nın henüz veri sunmamış olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu genel rakam ülkeler arasında büyük bir farklılığı yansıtmaktadır: çoğu ülkede kokain kullanımına bağlı tedavi talepleri oldukça düşük olmasına rağmen Hollanda’da (% 37) ve tarihsel olarak İspanya’da (2002’de % 26), kokain kullanımı için tedavi görmek isteyen bütün hastaların oranı çok daha yüksektir. Eldeki en yeni verilerde, bir grup ülke tüm hastalar içindeki kokain hastaları yüzdesinin % 5 ile % 10 arasında olduğunu rapor ederken (Danimarka, Almanya, Fransa, İrlanda, İtalya, Kıbrıs, Malta, Birleşik Krallık ve Türkiye) geri kalan ülkelerde oranlar oldukça düşüktür (152). Birkaç ülkede, tüm hastalarla karşılaştırıldığında, birincil kokain kullanımı için tedavi talep eden yeni hasta yüzdeleri daha yüksektir (153) ve genel olarak tüm yeni tedavi taleplerinin yaklaşık % 12’si kokainle bağlantılı olarak rapor edilmektedir. Kokain aynı zamanda yeni hastaların yaklaşık % 12’si tarafından ikincil bir uyuşturucu olarak rapor edilmiştir (154).

Önceki yıllarda rapor edilmiş kokain kullanımı için tedavi görmek isteyen hastalar arasında yükselen eğilimler sürmektedir; 1999’dan 2004’e kadar, raporlanmamış veriler için değer tahmini yapan bir analiz, kokain kullanımı için tedavi görmek isteyen yeni hastaların oranının bu dönemde % 10 civarından % 20’ye çıktığını öne sürmektedir (17 AB ülkesi ile Bulgaristan ve Romanya temel alınarak) (155).

Genel olarak, Avrupa’da tedavi taleplerinin pek çoğu crack kokainle ilişkili değildir: ayakta tedavi gören yeni kokain hastalarının yaklaşık % 80’inin kokain hidroklorid (toz kokain), % 20’den azının crack kokain kullandığı rapor edilmiştir. Bununla birlikte, crack kokain kullanıcıları, toz kokain kullananlardan daha marjinal bir sosyal profil çizme eğiliminde olduklarından tedavi hizmetleri için belirli zorluklar yaratabilmektedir. Kokain kullanımı (toz ve crack kokain) hakkındaki bir Avrupa çalışması crack kullanımı ile sosyal ve ruhsal sağlık sorunları arasında bir bağlantı ortaya koymuş, ancak aynı çalışma tek başına crack kokain kullanımının sosyal ve ruhsal sağlık sorunlarının açıklanmasında yetersiz olduğunu rapor etmiştir (Haasen vd., 2005). İskoçya’da 585 kokain ve crack hastasının incelendiği yeni bir çalışma, crack kullanıcılarının sorunlu uyuşturucu kullanımı geçmişlerinin olasılıkla daha uzun olduğunu ve suç içeren faaliyetlere karışmaya daha eğilimli olduklarını ortaya koymuştur (Neale ve Robertson, 2004, Birleşik Krallık ulusal raporundan alınmıştır).

Ayakta tedavi gören kokain hastalarının profiline bakıldığında, birincil uyuşturucu olarak kokain kullanan yeni hastaların genellikle diğer uyuşturucu tüketicilerinden daha yaşlı oldukları görülmektedir: % 70’i 20-30 yaş grubundayken daha küçük bir grup (% 13) 35 ve 39 yaşları arasındadır (156).

Kokain sıklıkla başka yasadışı veya yasal ikinci bir uyuşturucuyla, genellikle esrar (% 31,6), opioidler (% 28,6) veya alkolle (% 17,4) birarada kullanılmaktadır (157). Uyuşturucu enjekte edenleri konu alan yerel çalışmalar, bazı alanlarda, bir enjeksiyonda eroin ve kokain kombinasyonunun yaygınlaşmakta olabileceğini öne sürmektedir (buna uyuşturucu enjekte edenler tarafından ‘speedball’ da denmektedir). Opioid ve kokain kombinasyonu şu anda tedavi verilerinde daha çok görülmektedir. Birincil opioid kullanımı bildiren hastaların İtalya’da % 31, Hollanda’da % 42 ve Birleşik Krallık'ta % 44’ü ikincil bir kokain kullanımı bildirmektedir. Birincil kokain kullanıcıları arasında da İtalya’da % 28 ile Birleşik Krallık'ta % 38 ikincil opioid kullanımı bildirmektedir.

Kokain bağımlılığı tedavisi

Kokain veya diğer psikostimülan bağımlılığı için farmakolojik tedaviyi destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte, psikostimülan kullanıcıları için farmakoterapi kullanımı hakkında yaptıkları kapsamlı bir değerlendirmede Shearer ve Gowing (2004), opioid ve nikotin bağımlılığı durumunda başarılı olan ve tedavi gören kullanıcıları çekme ve tutma potansiyeline sahip ikame tedavisinin, uyarıcı (stimülan) kullananlarda henüz gerektiği gibi test edilmediği sonucuna varmaktadır. Crack kokain kullanıcıları arasındaki ruhsal bozukluklara karşı tepkileri de içeren kokain tedavisine tepkilerle bu tedavinin etkinliğine dair bir literatür araştırması yakın zamanda EMCDDA tarafından yayımlanmıştır (158).

Amerika Birleşik Devletleri ve Birleşik Krallık'ın da dahil olduğu bazı ülkelerde hali hazırda, kokaini merkezi sinir sistemine ulaşmadan kan dolaşımında durdurabilen antikorlar geliştirmek yoluyla immünoterapi tedavisi seçenekleri oluşturmaya yönelik önemli oranda yatırım yapılmaktadır (kokain bağımlıları için immünoterapi hakkındaki kutuya bakınız).


Kutu 13: Kokain bağımlıları için immünoterapi

Metadon gibi agonistler veya naltrekson gibi antagonistlerle tedavi edilebilen eroin bağımlılığının aksine, kokain bağımlılığı için hali hazırda hiçbir tedavi bulunmamaktadır. Bunun sebebi, kokainin beyin nörotransmitörlerinin dopamin ve serotonine etki ettiği hareket mekanizması gibi görünmektedir. Eroin, mu reseptörleri gibi beynin opioid reseptörlerine bağlanarak beynin kendi endorfinlerinin hareketini taklit ederken, kokain bir kez etki ettikten sonra, dopaminin (ve tabii serotoninin) nöronal sinapsisten yeniden emilimini engellediğinden transmitörün birikmesine yol açarak etkisini uzatırır ve güçlendirir.

Bu, kokain bağımlılığı için tıbbi bir tedavi geliştirmenin kesinlikle mümkün olmadığı anlamına değil, yalnızca bunu yapmanın daha zor olabileceği ve eroin bağımlılığı tedavilerinin geliştirilmesinde kullanılanlardan farklı kavramlar gerektirebileceği anlamına gelmektedir.

Heyecan verici bir araştırma kolu da immünoterapi, yani uyuşturucunun beyne gitmesini önleyerek kokainin hareketini etkin şekilde ‘nötralize’ edecek bir aşının geliştirilmesidir. Temel kavram sınırlı testlerden geçmiştir. Birleşik Krallık'ta geliştirilen bir aşı, toplamı 18 olan az sayıda kokain bağımlısında, 14 haftalık bir dönem için test edilmiştir. Aşılanan kokain bağımlılarının dörtte üçünün, istenmeyen hiçbir yan etki olmaksızın 3 aylık bir süre boyunca temiz kalmayı başardığı görülmüştür. Buna ek olarak, 6 aydan sonra, hem yeniden başlayanlar hem de başlamayanlar, keyif hissinin aşılama öncesinde olduğu kadar güçlü olmadığını ifade etmiştir. Bu bulguların bir sonucu olarak, uyuşturucu-protein bileşiği TA-CD olarak bilinen aşı, klinik testlerin 2. aşamasında bulunmaktadır. Alternatif bir immünoterapötik yaklaşım, kokaine karşı monoklonal antikorlar geliştirilmesiyle ilgilidir ama bu yalnızca klinik öncesi olarak test edilmiştir.

Kokain aşısı TA-CD’nin potansiyel faydası, aşı kullanımı hakkında etik kaygılar yaratmıştır: bunu kimin yaptıracağı, kimin ve hangi kriterlere dayanarak karar vereceği, vs. gibi.


Belirli birkaç psikososyal tedavi müdahalesini birleştirmenin, halen kokain ve diğer psikostimülan kullanıcıları için en umut vadedici tedavi seçeneği olduğu düşünülmektedir. Toplum güçlendirme yaklaşımının (TGY) risk yönetimiyle birleştirilmesinin kısa vadede kokain kullanımını azalttığı görülmüştür (Higgins vd., 2003; Roozen vd., 2004).

TGY, tedavi boyunca hastanın ailesini, arkadaşlarını ve sosyal ağından diğer üyeleri de tedavi sürecine dahil eden ve hastaları sosyal iletişim kurmaları, özgüvenlerini artırmaları ve farklı bir yaşam tarzı oluşturmak için bir iş ve ödül olarak eğlenceli faaliyetler bulmaları konusunda eğiten, yoğun bir tedavi metodudur (Roozen vd., 2004). Bu yaklaşım, hasta davranışını anlamlı teşvikler – örneğin kokain bulunmayan idrar numuneleri karşılığında hediyeler, belgeler veya ayrıcalıklar – sunarak etkilemeyi amaçlayan bir yöntem olan risk yönetimiyle birleştiğinde, ayakta tedavi gören kokain bağımlılarının uyuşturucu kullanımında ve psikososyal işlevselliği üzerinde tedavi aşaması ile tedavi sonrası takip döneminde, kokain kullanımına dair etkiler tedavi dönemiyle sınırlı görünmesine rağmen, olumlu etkiler başarılmıştır (Higgins vd., 2003).

Kokain ve crack kullanan yüksek derecede sorunlu eroin kullanıcılarına yönelik yeni yaklaşımlar, birincil tedavi hedefi olarak hasar azaltmaya odaklanarak davranışsal terapileri, özellikle de risk yönetimi yaklaşımlarını metadon idame programları veya eroin destekli tedaviyle birarada uygulamaktadır (Schottenfeld vd., 2005; van den Brink, 2005; Poling vd., 2006).

Hasar azaltma yaklaşımları

Avrupa’da, kokain kullanımını hedefleyen hasar azaltma yaklaşımlarının gelişimi sınırlı olmuştur. Kokain kullanımının yaygınlığına ve buna bağlı sorunlara dair artan bilinçlenme kokain kullanıcılarının ihtiyaçlarına cevap verecek tepkiler geliştirilmesine yönelik ilgiyi artırdığından, bu durum artık değişiyor olabilir. Önleme ve hasar azaltma yaklaşımlarının kokain kullanımına bağlı riskleri azaltmaktaki değeri yeterince araştırılmamıştır ama bu yaklaşımın geliştirilmesi için bazı alanların potansiyeli olabilir. Örneğin, kokain kullanıcılarının, kokain ve alkol kombinasyonlarının artmış toksisitesi, kokain kullanımının kalp damar sorunlarıyla potansiyel bağlantısı veya kullanıcıların HIV enfeksiyonu riskine daha çok maruz kalmasına yol açan davranış zincirleri veya bir kaza ya da şiddet suçunun mağduru olmak gibi konuları ele alan müdahalelerden faydalanabilmeleri mümkün olacaktır. Kokain kullanımı hızla artabildiğinden, kullanıcıları uyuşturucu kullanmalarına bağlı olarak olumsuz sonuçlarla karşılaşmaya başlayabilecekleri gerçeğine karşı uyarabilecek kısa müdahaleleri araştırmak da önemli olabilir.

Crack kokain kullanımıyla bağlantılı ağır sağlık sorunları ile sosyal sorunlardan ötürü bu grup için hizmetler geliştirme konusunda, faaliyetler Avrupa’da ciddi bir crack kokain sorunu yaşamış nispeten az sayıda şehirle sınırlı olmasına rağmen, daha fazla deneyim bulunmaktadır. Bir dizi şehirde crack kokain kullanıcıları, genellikle birlikte çalışılması güç olarak görülen bir grupla meşgul olmaya çalışan sosyal hizmet programları tarafından hedef alınmıştır. Genel olarak kanıt esası nispeten zayıf kalmakla beraber, bazı çalışmalar faydaların artabileceğini ileri sürmüştür. Örneğin, Rotterdam’daki yenilikçi bir sosyal hizmet tedavi programına dair bir çalışma (Henskens, 2004, Hollanda ulusal raporundan alınmıştır), geleneksel uyuşturucu hizmetlerine dahil etmenin genellikle zor olduğu bu hasta grubunu tedavi etmekte önemli olduğu gözlemlenen faktörler saptamıştır.

Crack ve kokainin kompülsif kullanım şekilleri cinsel sağlık açısından daha fazla risk alınmasına yol açabilmekte ve bazı düşük eşikli programlar, daha güvenli seks ve uyuşturucu kullanımı mesajları vermek ve prezervatif ve lubrikant dağıtmak için özellikle crack kullanan seks çalışanlarını hedef almaktadır (cinsiyet hakkındaki seçili yayına bakın).

Genellikle uyuşturucu enjeksiyonunu hedef alan güvenli tüketim odaları kavramının uyuşturucu teneffüsünü içerecek şekilde genişletildiği Avrupa’nın bazı şehirlerinde daha tartışmalı bir yaklaşım benimsenmiştir. Bazı Hollanda, Alman ve İsviçre şehirlerinde denetim altında teneffüs için odalar açılmıştır (EMCDDA, 2004c). Her ne kadar bu gibi hizmetlerin başlıca bir hedefi tüketimde hijyen gözetimi de olsa, aynı zamanda başka bakım seçenekleri için de bir mecra görevi görebileceklerine dair bazı kanıtlar vardır; örneğin, Frankfurt, Almanya’daki bir servisin 2004’te 6 aylık bir değerlendirme dönemi boyunca izlenmesi sonucunda 1.400’den fazla tüketim vakası denetlenirken, 332 iletişim konuşması, 40 danışmanlık oturumu ve başka uyuşturucu servislerine 99 sevkiyatın belgelendiği rapor edilmiştir.


(133) Bkz. 'Ele geçirmeler ile diğer pazar verilerinin yorumlanması'.

(134)  Hollanda Antilleri, Aruba, Surinam, Peru, Venezuela ve Ekvator’dan tüm uçuşlar % 100 kontrol edilmektedir; 2004’te, bu gibi kontrollerin bir sonucu olarak 3.466 uyuşturucu kuryesi ve düzenli kontrollerin bir sonucu olarak da 620 kurye tutuklanmıştı (Hollanda ulusal raporu).

(135)  Bu bilgi, eksik 2004 verileri sağlandığında bunlarla karşılaştırmalı olarak kontrol edilmelidir. 2004’teki hem kokain ele geçirmelerinin sayısı hem de ele geçirilen kokain miktarlarına dair veriler İrlanda ve Birleşik Krallık için mevcut değildi; kokain ele geçirmelerinin sayısına dair veriler 2004’te Hollanda için mevcut değildi. Değerlendirme amacıyla, eksik 2004 verileri yerine 2003 verileri kullanılmıştır. Hollanda tarafından sağlanan 2004’te ele geçirilen miktarlara dair veriler yalnızca tahmini değerler olduğundan 2004 eğilimlerinin analizinde kullanılmamıştır.

(136) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo SZR-9.

(137) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo SZR-10.

(138) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo PPP-3.

(139) Tüm ülkelerde paranın değeri için 1999 temel yıl olarak alınmıştır.

(140) 1999-2004 döneminde, kokain fiyatlarına dair veriler Belçika, Çek Cumhuriyeti, Almanya, İspanya, Fransa, İrlanda, Kıbrıs, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Polonya, Portekiz, Slovenya, İsveç, Birleşik Krallık, Bulgaristan, Türkiye ve Norveç’te en az üç ardışık yıl için mevcuttu.

(141) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo PPP-7.

(142) 1999-2004 döneminde, kokain saflığına dair veriler Belçika, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Almanya, Estonya, İspanya, Fransa, İrlanda, İtalya, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Macaristan, Hollanda, Avusturya, Portekiz, Slovakya, Birleşik Krallık ve Norveç’te en az üç ardışık yıl için mevcuttu.

(143) Kokain imalatında kullanılan ve 1988 Sözleşmesi’nde Tablo I kapsamında listelenen öncül madde.

(144) Bu verilere durdurulan sevkiyatlarla ilgili miktarlar dahil değildir.

(145) Ulusal rakamların ağırlıklandırılmış bir ortalamasına dayanmaktadır; ayrıntılar için bkz. (53).

(146)  Her ülkeye ait ayrıntılı rakamlar için, 2006 istatistik bülteninde ‘Uyuşturucu kullanımına dair genel nüfus anketleri’ndeki tabloya bakın.

(147) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil GPS-9.

(148) 2001 anketi. 2003 anketinde, 10’lu yaş gruplarına göre cinsiyet dökümü rapor edilmemiştir.

(149)  Kaynak: SAMHSA, Uygulamalı Çalışmalar Ofisi, Uyuşturucu Kullanımı ve Sağlık hakkında 2004 Ulusal Anketi (http://oas.samhsa.gov/nsduh.htm#nsduhinfo). ABD anketinde ‘tüm yetişkinler’ için yaş aralığının (12 yaş ve üzeri) Avrupa anketleri için geçerli yaş standardı aralığından (15-64) daha geniş olduğunu göz önüne alın. Birleşik Devletler’deki 16-34 yaş grubu için olan rakamlar EMCDDA tarafından tekrar hesaplanmıştır.

(150) Bkz. dipnot (70).

(151) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo TDI-2.

(152) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo TDI-5; İspanya verileri için 2002 raporlama yılına bakın.

(153) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo TDI-4.

(154) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo TDI-23.

(155) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Şekil TDI-1.

(156) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo TDI-10.

(157) Bkz. 2006 istatistik bülteninde Tablo TDI-24.

(158http://www.emcdda.europa.eu/?nnodeid=400