Kapitel 8
Förbättrad kartläggning av problemmissbruk och blandmissbruk

Narkotikamissbruk, narkotikaberoende, skadlig användning, problematiskt missbruk: flera begrepp är knutna till ECNN:s indikator för problematiskt missbruk där vart och ett har sin specifika medicinska eller sociala dimension. ECNN:s indikator för problematiskt missbruk avser ”injektionsanvändning eller långvarig/vanemässig användning av opiater, kokain och/eller amfetaminer”. Av hävd innefattas användning av andra opiater som metadon i denna definition.

Denna definition av problematiskt narkotikamissbruk är uteslutande beteendebaserad och grundas på mönster för narkotikakonsumtion och mäter inte på något sätt uttryckligen problem. Definitionen är ändå knuten till de olika missbruksbegreppen genom insikten att det är högst sannolikt att en person som beter sig på ett specifikt sätt faller inom den mer allmänna definitionen ”problemmissbrukare”. Det är i detta sammanhang viktigt att notera att indikatorn över problematiskt missbruk endast innefattar en viktig undergrupp av alla dem som kan tänkas ha ett drogproblem i någon form. Detta tillvägagångssätt har ändå sitt värde. Som ett beteendebaserat begrepp är fördelarna följande:


Figur 14 Fördelning mellan “nya” klienter och “samtliga” klienter som begär behandling enligt deras primärdrog

Figur 14

Observera:

Baserat på uppgifter från Tjeckien, Danmark, Tyskland, Grekland, Italien, Cypern, Ungern, Malta, Nederländerna, Slovenien, Slovakien, Finland, Sverige, Storbritannien, Bulgarien, Rumänien och Turkiet.

Källor:

Nationella kontaktpunkter.

skriva ut


  • Det har möjliggjort genomförandet av övervakning utan att knytas till definitioner av missbruk, beroende, skada och problem.

  • Det är relativt lätt att använda i forskningsenkäter.

  • Det grupperar olika typer av droger och konsumtionssätt som alternativ utan att specifikt särskilja mellan dem.

Om man blickar tillbaka kan ECNN:s övervakningsindikator sägas vara ett barn av sin tid. Under 1980-talet och i stor utsträckning också 1990-talet betraktades heroinmissbruk och injektionsmissbruk som de tyngsta beståndsdelarna i det drogproblem som krävde övervakning. Dessutom kunde dessa typer av narkotikamissbruk inte skattas på ett övertygande sätt genom enkäter. Tillägg av amfetaminer gjorde definitionen ändamålsenlig för vissa av de nordiska länderna där injicering av amfetamin var vanlig. Även om kokain inkluderades var det i praktiken sällan någon viktigare komponent i några skattningar. Samtidigt som indikatorn över problematiskt missbruk fortfarande ger värdefull kunskap om ett viktigt inslag i drogproblemet, blir det alltmer uppenbart att detta verktyg måste utvecklas ytterligare för att kunna möta de krav som ställs på kartläggning av nuvarande större variationer i Europa. Bilden av de kroniska drogproblemen i Europas länder blir alltmer komplex. Om övervakningen ska kunna hålla jämna steg med de olagliga drogernas föränderliga värld, måste den utvecklas för att möta de utmaningar som täckning av ett bredare spektrum av droger ställer, och för att kunna täcka användningen av dessa droger mer detaljerat än hittills.

EU:s utvidgning har fört med sig en större variation av sociala beteenden, och olagliga droger är inte är något undantag i detta avseende. Kunskap om drogkulturens utveckling, det ökande bruket av syntetiska droger och olagligt använda läkemedel, förskjutningen mot kokain och den allmänt höga prevalensen av cannabis är centrala för att bättre förstå behoven hos dem som har problem med sin droganvändning. Av föregående avsnitt i denna rapport framgår att även om heroinmissbrukarna tydligt dominerar behandlingsefterfrågan inom missbrukarvården, håller bilden på att förändras när det gäller de som påbörjar behandling för första gången. I denna grupp har rapporterade problem med cannabis och stimulantia ökat (Figur 14).

Denna förändring måste ses mot bakgrund av de kraftigt utökade behandlingsmöjligheterna för dem som har opiatrelaterade problem liksom bredare täckning beträffande rapportering om behandling. Substitutionsbehandling av opiatmissbrukare som binder klienter i långsiktig fortlöpande behandling (observera att detta inte framgår i dessa diagram vilka enbart visar de som påbörjat behandling under aktuellt år) understryker opiatmissbrukarnas tyngd i den nuvarande behandlingsbördan jämfört med nya klienter. I många länder förefaller det ändå som om de som utvecklar ett drogproblem idag i Europa sannolikt kommer att skilja sig mer från varandra än vad som tidigare varit fallet, åtminstone när det gäller de substanser de använder.

Indikatorn över problemmissbruk och beräkning av dolda populationer missbrukare

Den nuvarande indikatorn för problemmissbruk har visat sig otroligt värdefull för att ta fram bättre skattningar av den stora grupp narkotikaanvändare som utgör de största konsumenterna av behandlingsvård i Europa. Detta tillvägagångssätt har stimulerat utveckling av en lång rad olika metoder och statistiska förfarande för att bedöma den totala omfattningen av denna till stor del dolda population. I samtliga dessa strategier baseras mätningarna på tanken att en viss procentandel av problemmissbrukarna är “administrativt synliga” eftersom de har kontakt med en rad olika tjänster, som läkarvård, rättstjänst och akutvård samt sociala tjänster och att man med utgångspunkt i denna synliga minoritet kan beräkna populationens storlek om procentandelen är känd. Dessa typer av indirekta statistiska metoder kompletterar populationsenkäter som av olika metodologiska och praktiska orsaker är mindre lämpade instrument för att bedöma prevalens för en typ av droganvändning som är lågprevalent, stigmatiserad och till stora delar dold.

När det gäller det nuvarande genomförandet av indikatorn för problematiskt missbruk i EU, har länderna anpassat definitionen så att den täcker den praktiska verkligheten i varje lands nationella situation och bilden är därför varierad. Nio länder följer i huvudsak ECNN:s definition som den står, 11 länder bedömer enbart antalet användare av opiater (eller heroin) och ytterligare fyra länder utesluter inte problemmissbrukare av cannabis även om cannabisanvändare i allmänhet endast utgör en mycket liten del av deras skattningar (kriterierna för att inkludera cannabisanvändare är ganska stränga och enbart beroende eller mycket intensiv användning av drogen räknas med).

Den mer utbredda användningen av kokain, crack-kokain och stimulantia i allmänhet, tillsammans med drogproblemens överlappning av problem knutna till alkohol och receptbelagda läkemedel, innebär att även om indikatorn skulle genomföras enhetligt skulle skattningarna idag omfatta en allt större variation av drogmissbruk än tidigare, med möjlighet till många skilda följder och problem. Utöver att kartlägga det problematiska drogmissbrukets totala omfattning, finns därför ett behov att separat övervaka de olika beteenden som indikatorn består av, dvs. injektionsmissbruk och varje drogtyp som definitionen innefattar. Detta kan vara särskilt viktigt mot bakgrund av tecken i vissa länder på ökande användning av kokain och nya mönster för amfetaminanvändning, och för att göra det möjligt att mer i detalj spåra trender i opiatanvändning. Om samtliga dessa beteenden endast rapporteras som totalsumma finns en uppenbar risk att viktig utveckling döljs och att möjligheter till bättre kunskap om trender går förlorad.

I ett föregående avsnitt i denna rapport redovisas för första gången en separat skattning av heroinmissbruk och injektionsmissbruk i Europa. Dessutom noteras förbättrade behandlingsmöjligheter för opiatproblem, med skattningar på drygt en halv miljon substitutionsbehandlingar i Europa. Detta tyder på att andelen heroinmissbrukare och injektionsmissbrukare som har eller har haft kontakt med behandlingsvården kan vara ganska stor i många länder. Tillsammans med de nationella tekniska grupperna undersöker nu ECNN vilket mervärde som kan vinnas av att sammanföra information om behandlingsefterfrågan, behandlingsmöjligheter och skattningar av heroinmissbruk och injektionsmissbruk.

Kartläggning utöver indikatorn för problematiskt narkotikamissbruk

Ett ytterligare steg för att utveckla vår förmåga till bättre förståelse av det europeiska narkotikaproblemet är att undersöka i vilken utsträckning intensiv narkotikaanvändning kan införlivas i övervakningen på annat sätt än genom indikatorn för problematiskt narkotikamissbruk. Först krävs emellertid ytterligare analys av i vilken omfattning intensiv narkotikaanvändning, oavsett hur det definieras, är kopplat till beroende liksom vilka nivåer och typer av problem som hänger samman med intensiv användning. Kandel och Davis (1992) uppskattar exempelvis att cirka en tredjedel av dem som dagligen använder cannabis i USA kan betraktas som beroende av drogen. För att komma vidare på detta område måste begreppet regelbunden, intensiv användning av cannabis och andra olagliga droger formaliseras som ett specifikt mål för övervakning. Regelbunden eller intensiv användning kan mätas i enkäter och komplettera skattningar genom indirekta statistiska metoder. För närvarande ger enkäter nyttiga kunskaper om olika mönster för cannabisanvändning, men dessa är till största delen begränsade till mätningar av beteenden och hur ofta drogen används. Enkätuppgifter kommer att bli viktiga för att utveckla starka skattningar av antalet användare av sådana droger som cannabis och som kan beskrivas som användare som är beroende av drogen eller vars användning är skadlig, åtminstone enligt deras egen utsago.

Denna utvecklig mot att definiera regelbunden, intensiv användning mer formellt för en rad olika droger skulle också stödja utveckling av forskningsinstrument för att bedöma nivåer i fråga om problem och beroende relaterat till olika grader av och mönster för cannabiskonsumtion. I flera europeiska länder pågår arbete för att utveckla metodinstrument för att mäta både intensiv användning och grader av beroende och problem och ECNN främjar samarbete på detta område.

En svårighet när det gäller att identifiera intensiv användning som indikator för dem som sannolikt löper störst risk att bli beroende eller att uppleva problem är att uppfattningen av vad som utgör intensiv användning i viss utsträckning hänger ihop med vilken drog det rör sig om. Problematiskt opiatmissbruk är starkt knutet till användning varje dag, men detta är däremot inte alltid fallet för stimulantia. Omfattande konsumtion av dessa droger är vanlig. Användningen trappas upp under korta perioder för att därefter minska. Under denna fas byter användarna ofta till andra droger eller alkohol för att lindra de negativa konsekvenser som abstinensen ger. Både farmakologiska och kontextuella faktorer kan vara viktiga för att påverka mönster för intensiv droganvändning, men det är uppenbart att mätningar av intensiv användning förutsätter insikt om skillnader i användarbeteenden för olika droger.

Utmaningen att rapportera problematiskt blandmissbruk

Av välgrundade praktiska och metodologiska skäl beskrivs varje ämne separat i majoriteten av all rapportering av droganvändning. Detta ger den begreppsmässiga tydlighet som krävs för att underlätta rapportering baserad på tillgängliga beteendemätningar men förbiser det faktum att enskilda drogmissbrukare ofta har konsumerat eller kommer att konsumera en rad olika både olagliga och lagliga ämnen och att dessa missbrukare också kan ha problem med mer än en drog. De kan ersätta en drogtyp med en annan eller kan ha olika favoritdroger över tiden eller kan använda dem parallellt. En sådan komplex bild är en stor utmaning för ett övervakningssystem även om analysen begränsas till enkla beteendemätningar av drogkonsumtionen under olika tidsperioder. Om koncept som problematiskt narkotikamissbruk eller beroende inkluderas blir bilden ännu mer komplex och på europeisk nivå finns mycket få solida uppgifter för att medge välgrundad analys. Det är ändå sannolikt att det i några länder finns en ansenlig population av kroniska problematiska narkotikamissbrukare som är svåra att klassificera med hänsyn till primärdrog och som kan ha problem som beror på användning av såväl lagliga som olagliga ämnen. För att kunna ta itu med detta problem krävs bättre kunskap om vilka mönster som styr blandmissbruk, kunskap som därefter kan användas för att förbättra rapporteringen på nationell och europeisk nivå.


Figur 15 Användning av narkotika under det senaste året fördelad på olika användargrupper i åldern 15-34 i befolkningen som helhet

Observera:

Uppgifter för Spanien 1999. Se figur GPS-34 i i statistikbulletinen 2006 för ytterligare information.

Källa:

ECNN (2005b).

skriva ut


Kaotiskt blandmissbruk (poly-substitution)

Inom det allmänna begreppet blandmissbruk ryms flera olika beteenden som måste beaktas. En ytterlighet är användning av flera ämnen på ett intensivt och kaotiskt sätt, i kombination eller efter varandra. I många fall får också de olika drogerna ersätta varandra beroende på tillgång. Detta är exempelvis fallet med problematiska missbrukare som använder olika opiater liksom läkemedel kokain, amfetaminer och alkohol.

Det är ett konsumtionsmönster som förefaller finnas bland vissa kroniska missbrukare, eventuellt i marginaliserade grupper, möjligen bland människor med psykiska problem. I många rapporteringssystem i Europa kommer dessa fall att föras in under opiatmissbruk.

Eftersom de är problematiska narkotikamissbrukare kommer dessa individer att omfattas av definitionen och övervakningen av denna grupp. Frågan infinner sig ändå om detta intensiva, kaotiska blandmissbruk borde betraktas som en enhet för sig. Det är ett beroende som inte är knutet till en specifik drog, och som därför kräver målinriktade epidemiologiska åtgärder och behandling, stöd eller insatser för att minska skadeverkningarna i en särskilt svår situation. Mot denna bakgrund borde kartläggning av det problematiska narkotikamissbrukets beståndsdelar innefatta blandmissbruket som en av dessa delar som mäts separat.

Kombination av droger

Det finns en andra grupp av missbrukare som systematiskt konsumerar flera olika ämnen tillsammans. Syftet är att nå de särskilda effekter som den farmakologiska kombinationen ger, exempelvis s.k. “speedballing”, som innebär att en blandning av heroin och kokain injiceras.

En andra drog som används av funktionella eller farmakologiska orsaker behöver inte intas samtidigt utan kan också användas konsekutivt, som ersättning eller som komplement. Benzodiazepin kan exempelvis användas för att minska abstinenssymptomen när opiater inte finns tillgängliga. Med andra ord kan en andra drog användas för dess kompenserande farmakologiska effekt. Det är fallet när opiaternas narkotiska effekt modifieras med hjälp av kokain, eller när den ångest som framkallas av kokain eller amfetamin mildras med hjälp av opiater eller andra lugnande medel.

Ökade risker vid blandmissbruk

Den förstärkande effekten av en drog som tas i kombination med en annan är ibland avsevärd, och här måste lagliga preparat och läkemedel, som alkohol, nikotin och antidepressiva medel – betraktas i samverkan med de narkotikaklassade psykoaktiva ämnena. Risknivån kommer att bero på i vilka doser de båda ämnena tas. Flera farmakologiska kombinationer ger anledning till oro: alkohol och kokain ökar den kardiovaskulära toxiciteten, alkohol eller lugnande medel, som intas tillsammans med opiater leder till ökad risk för överdos, och opiater eller kokain som tas tillsammans med ecstasy eller amfetaminer resulterar också i ytterligare akut toxicitet.

Brister beträffande tillgängliga uppgifter om blandmissbruk

Bristen på tillgängliga uppgifter leder till att rapportering om många inslag i blandmissbruket blir begränsad. Uppgifter finns att hämta i toxikologiska rapporter från överdoser av narkotika och i berättelser från klienter som genomgår behandling. Samtidigt som dessa källor ger viss insikt i blandmissbruket, är den tillgängliga informationen ofta begränsad och uppgifternas representativitet kan ifrågasättas.

Resultat av enkäter visar att enskilda individer i betydande utsträckning använder fler än två droger under samma tidsperiod. Vissa former av drogmissbruk är dock dåligt redovisade i enkätuppgifterna och även om det finns vissa uppgifter måste insatser göras för att utveckla jämförbara rapporteringsnormer. Ett exempel på omfattningen av de uppgifter om blandmissbruk som finns tillgängliga i populationsenkäter finns i en ny teknisk rapport från ECNN (2005b). Med utgångspunkt i uppgifter från Spanien, visar Figur 15 att användning av en drog leder till en ökad tendens, jämfört med den allmänna befolkningen, att ha använt en annan drog och att detta varierar beroende på vilken drog som studeras. Bland heroinmissbrukare är exempelvis användning av kokain relativt vanligt förekommande, medan kokainmissbrukarnas användning av andra droger är mindre tydlig.

Fastställande av en operativ definition på blandmissbruk: en fråga om timing?

Vid bedömning och rapportering av blandmissbruk är det viktigt att betänka vilka tidsperioder man väljer. Uppgifter på livstidsprevalens är i allmänhet inte särskilt användbara eller relevanta för folkhälsofrågor jämfört med mätningar av användning på senare tid.

Blandmissbruk kan ändamålsenligt definieras operationellt som regelbunden användning av mer än ett ämne under en angiven miniperiod exempelvis en månad. Detta skiljer inte ut de olika typer av användning som beskrivits ovan, men ger en övergripande bild av vad som kan vara en högriskgrupp. Ett fall när uppgifter om livstidsprevalens kan användas som markör för blandmissbruk är när det gäller mycket unga individer – elever eller studenter – eftersom livstidsprevalens för blandmissbruk mer uttalat kan spegla även nuvarande vanor i denna grupp. De tecken som finns, exempelvis hämtade ur ESPAD-enkäter, tyder på att mer avvikande/lågprevalenta mönster för narkotikamissbruk bland studenter (ecstasy, amfetamin, hallucinogener, kokain, heroin) finns samlat runt ett fåtal individer.

Förbättring av övervakning av drogproblemen i Europa och av känsligheten för blandmissbruk

En av ECNN:S viktigaste uppgifter är att förbättra kunskaperna om drogproblemens art och omfattning i Europa. Narkotikamissbruk är emellertid en komplicerad fråga som innefattar en rad olika beteenden som i olika hög grad är förenade med flera viktiga folkhälsoproblem och sociala problem. Narkotikamissbrukare kan ha problem eller löpa risk att hamna i problem. Mönstren för narkotikamissbruk varierar mellan experimenterande med narkotika, kortvarig användning eller användning bara ibland och regelbundet, intensivt och okontrollerat missbruk. Narkotikamissbrukare kan grupperas enligt kliniska definitioner som patienter som har drogproblem eller som är beroende, och i forskningstermer kan båda dessa kategorier föras in i sammanhängande enheter. Narkotikamissbrukare konsumerar dessutom ofta flera ämnen och ändrar sitt konsumtionsmönster över tiden, vilket bara gör bilden ännu mer komplex. Ett enda rapporteringsinstrument kan inte täcka denna komplicerade bild på ett ändamålsenligt sätt. I praktiken är det tillvägagångssätt med flera indikatorer som ECNN har antagit avsett att belysa alla dessa olika aspekter av narkotikaproblemet.

Indikatorn för det problematiska narkotikamissbruket är inriktad på en särskild uppsättning beteenden och ger därigenom värdefull insikt om några av narkotikamissbrukets mest skadliga och kostnadskrävande former. Indikatorn är därmed en viktig komponent för att förstå det europeiska drogproblemet som helhet. För att kunna ta itu med de alltmer komplexa narkotikaproblemen i Europa finns emellertid nu ett tydligt behov av att komplettera indikatorns övergripande skattningar med skattningar av de olika ingående beståndsdelarna.

Eftersom många av de tillgängliga uppgiftskällorna baseras på rapporter om beteenden för narkotikakonsumtion, måste termen regelbunden eller intensiv användning utvecklas på denna bas. Detta kommer att bredda perspektivet för övervakning av narkotikaproblem utöver vad som för närvarande ryms i indikatorn för problematiskt narkotikamissbruk. Möjligheter att jämföra uppgifterna om det problematiska narkotikamissbruket med denna bredare information kommer att utgöra ytterligare ett steg framåt i ECNN:s ansträngningar för att bättre kunna förstå både hur omfattande narkotikaproblemen i Europa är och vad de består av. Det är samtidigt viktigt att se till att insatserna för att utveckla rapporteringsstandarder som gör det möjligt att bättre beskriva blandmissbrukets mönster i Europa avancerar. De första stegen i denna riktning blir att utveckla en mer förfinad konceptuell ram som kan användas för att studera olika typer av blandmissbruk, fastställa lämpliga tidsmässiga ramar, och att identifiera lämpliga uppgiftskällor.