Rozdział 6
Zażywanie opiatów i narkotyków dożylnych

Podaż i dostępność heroiny (159)

W Europie importowana heroina występuje w dwóch postaciach: powszechnie dostępnej brązowej heroiny (w postaci zasady chemicznej) oraz mniej spotykanej i zwykle droższej białej heroiny (w postaci soli), która zazwyczaj pochodzi z Azji Południowo-Wschodniej. Ponadto w UE produkuje się niektóre narkotyki opiatowe, ale jest to głównie ograniczona do małej skali domowa produkcja wyrobów z maku lekarskiego (np. słomy makowej, koncentratu makowego ze zmiażdżonych łodyg lub makówek) w wielu wschodnich krajach UE, np. na Litwie, gdzie rynek na łodygi i koncentrat makowy prawdopodobnie się ustabilizował, a także w Polsce, gdzie produkcja „polskiej heroiny” wydaje się spadać (CND, 2006).

Produkcja i handel

Heroinę spożywaną w Europie wytwarza się przede wszystkim w Afganistanie, który nadal jest największym na świecie dostawcą nielegalnego opium, a w 2005 r. jego udział w globalnej produkcji nielegalnego opium wynosił 89%. Drugie miejsce zajmowała Birma (7%). W latach 1999–2004 światowa produkcja nielegalnego opium utrzymywała się na stosunkowo stałym poziomie, z wyjątkiem 2001 r., gdy zakaz uprawy maku lekarskiego nałożony w Afganistanie przez reżim talibów spowodował dramatyczny, ale krótkotrwały spadek. Ocenia się, że w 2005 r. wyprodukowano około 4670 t, co oznacza 4-procentowy spadek w porównaniu do 2004 r. (CND, 2006). Globalny potencjał produkcji heroiny oceniano w 2005 r. na 472 t (495 w 2004 r.) (UNODC, 2006).

Heroina sprowadzana jest do Europy dwoma głównymi szlakami handlowymi. Mający długą tradycję szlak bałkański w dalszym ciągu odgrywa kluczową rolę w przemycie heroiny. Trasa tranzytowa prowadzi przez Pakistan, Iran i Turcję, następnie rozgałęzia się na odnogę południową biegnącą przez Grecję, Byłą Jugosłowiańską Republikę Macedonii, Albanię, Włochy, Serbię, Czarnogórę i Bośnię i Hercegowinę oraz na odnogę północną, prowadzącą przez Bułgarię, Rumunię, Węgry, Austrię, Niemcy i Holandię, która pełni funkcję wtórnego centrum dystrybucji na inne kraje Europy Zachodniej. Liczba konfiskat heroiny w 2004 r. świadczy o tym, że szlak południowy pod względem ilości przemycanej heroiny zyskał już takie samo znaczenie, jak szlak północny (WCO, 2005; INCB, 2006a). Od połowy lat 90-tych coraz więcej heroiny (ale w ilościach mniejszych niż przez szlaki bałkańskie) przemycano do Europy „jedwabnym szlakiem” przez Azję Środkową (głównie przez Turkmenistan, Tadżykistan, Kirgistan i Uzbekistan), Morze Kaspijskie i Federację Rosyjską, Białoruś lub Ukrainę, do Estonii, na Łotwę, niektórych krajów skandynawskich i do Niemiec (Sprawozdania krajowe Reitox, 2005; CND, 2006; INCB, 2006a). Chociaż te szlaki są najważniejsze, kraje na Półwyspie Arabskim (Oman, Zjednoczone Emiraty Arabskie) stały się punktami tranzytowymi dla przeznaczonych dla Europy przesyłek heroiny pochodzących z Azji Południowej i Południowo-Wschodniej (INCB, 2006a). Ponadto heroinę przeznaczoną na rynek europejski (i północnoamerykański) skonfiskowano w 2004 r. w Afryce Wschodniej i Zachodniej, w regionie Karaibów oraz w Ameryce Środkowej i Południowej (CND, 2006).

Konfiskaty

W 2004 r. na świecie skonfiskowano 210 t opium (czyli równoważnik 21 t heroiny), 39,3 t morfiny i 59,2 t heroiny. Nadal największe ilości skonfiskowanej na świecie heroiny przypadają na Azję (50%) i Europę (40%). Udział Europy wzrasta przede wszystkim w wyniku zwiększonych konfiskat w krajach Europy Południowo-Wschodniej (w Turcji) — po raz pierwszy w regionie tym przejęto większą ilość narkotyku niż w Europie Zachodniej i Środkowej (CND, 2006).

Szacuje się, że w 2004 r. w objętych sprawozdaniem krajach miało miejsce 46 000 przypadków konfiskaty, w których przejęto około 19 t heroiny. Największy udział w liczbie przypadków konfiskaty miała Wielka Brytania, następnie Niemcy i Włochy, podczas gdy największą ilość przejęto w Turcji (kolejne pozycje zajmowały Włochy i Wielka Brytania) — stanowiła ona prawie połowę całkowitej ilości przechwyconej w 2004 r. (160). W latach 1999–2004 liczba konfiskat heroiny wahała się, a na podstawie danych z objętych sprawozdaniem krajów można wywnioskować, że po spadku obserwowanym w latach 2002–2003 w 2004 r. nastąpił wzrost (161). W 5-letnim okresie 1999–2004 stale wzrastały łączne ilości skonfiskowanego narkotyku, osiągając rekordowy poziom w 2004 r., co wynikało przede wszystkim z faktu skonfiskowania w Turcji w 2004 r. ilości niemal dwa razy większej niż w roku poprzednim (162).

Cena i czystość

W 2004 r. średnia cena detaliczna brązowej heroiny wykazywała w Europie duże wahania, od 12 euro za gram w Turcji do 141 euro za gram w Szwecji, natomiast cena białej heroiny wahała się od 31 euro za gram w Belgii do 202 euro za gram w Szwecji, a cena heroiny nieokreślonego rodzaju wahała się od 35 euro za gram w Słowenii do 82 euro za gram w Wielkiej Brytanii (163). Dostępne dane za lata 1999–2004 wykazują spadek średniej ceny heroiny, po uwzględnieniu współczynnika inflacji (164), który miał miejsce w większości objętych sprawozdaniem krajów165($fn).

W 2004 r. średnia czystość brązowej heroiny dostępnej na rynku detalicznym wahała się od 10% w Bułgarii do 48% w Turcji, natomiast czystość białej heroiny wahała się od 20% w Niemczech do 63% w Danii, a heroiny nieokreślonego rodzaju — od 16% na Węgrzech do 42–50% (166) w Holandii (167). W większości objętych sprawozdaniem krajów średnia czystość zawierających heroinę produktów podlegała fluktuacjom (168) od 1999 r., co utrudnia określenie ogólnej tendencji.

Międzynarodowe działania przeciwko produkcji i sprzedaży heroiny

Bezwodnik octowy (169) jest ważnym prekursorem stosowanym w nielegalnej produkcji heroiny. Operacja Topaz jest międzynarodową inicjatywą mającą na celu monitorowanie legalnego handlu bezwodnikiem octowym oraz badanie metod i szlaków zmiany jego zastosowania (INCB, 2006b). Legalny handel bezwodnikiem octowym odbywa się na dużą skalę, co utrudnia jego kontrolę. Świadczy o tym fakt, że od 2001 r. 22 kraje/terytoria eksportujące złożyły do INCB 7684 zgłoszenia wywozu dotyczące ponad 1 350 000 t bezwodnika octowego. Liczba konfiskat w Turcji (1600 l w 2004 r.) uległa w ostatnich latach znacznemu obniżeniu, co może wskazywać na utworzenie przez handlarzy nowych szlaków handlowych i nowych metod zmiany zastosowania substancji. W 2004 r. po raz pierwszy zidentyfikowano substancje skonfiskowane w Europie (w Bułgarii) jako pochodzące z Azji Południowo-Wschodniej (INCB, 2006b).

Chociaż elementy operacji Topaz związane z monitorowaniem międzynarodowego handlu okazały się udane, to w zakresie identyfikacji i likwidacji szlaków handlowych stosowanych w celu przemytu bezwodnika octowego w Afganistanie i w krajach sąsiednich poczyniono jedynie niewielki postęp (INCB, 2006b).

Celem prowadzonego przez Europol projektu Mustard jest identyfikacja i zwalczanie tureckich i innych powiązanych z nimi grup przestępczych, których działania są ukierunkowane na UE lub prowadzone na jej obszarze, zajmujących się handlem narkotykami, a zwłaszcza heroiną. Projekt zapewnia wsparcie operacyjne w dochodzeniach prowadzonych w uczestniczących w projekcie państwach i uzupełnia obraz sytuacji uzyskany w drodze wywiadu strategicznego, umożliwiając wgląd w działalność tureckiej przestępczości zorganizowanej i powiązanych z nią grup (Europol, 2006).

Ocena liczby osób problemowo zażywających opiaty

Dane w tym rozdziale oparto na wskaźniku problemowego zażywania narkotyków (PDU) stosowanym przez EMCDDA, który obejmuje „dożylne zażywanie narkotyków lub długotrwałe/regularne zażywanie heroiny, kokainy i/lub amfetamin”. Zazwyczaj oceny problemowego zażywania narkotyków odnosiły się przede wszystkim do zażywania heroiny, chociaż w kilku krajach ważny element stanowił problem zażywania amfetaminy, co poruszono w innej części sprawozdania.


Wykres 8 Dane szacunkowe dotyczące rozpowszechnienia problemowego zażywania opiatów i stymulantów w latach 2000–2004 (wskaźnik na 1000 mieszkańców w wieku 15–64 lata)

Wykres 8

Uwagi:

Czerwone kwadraty wskazują zażywanie stymulantów, inne liczby szacunkowe dotyczą używania opiatów. CR, capture–recapture (metoda podwójnego połowu); TM, treatment multiplier (współczynnik leczeń); PM, police multiplier (współczynnik policyjny); MI, multivariate indicator (współczynnik wielowymiarowy); MM, Mortality Multiplier (współczynnik śmiertelności); TP, truncated Poisson (rozkład ucięty Poissona); CM, combined methods (metody łączone). Więcej informacji podano w tabelach PDU-1, PDU-2 i PDU-3 w Biuletynie statystycznym za 2006 r. Symbol oznacza estymację punktową, a słupek oznacza przedział niepewności, który może być 95-procentowym przedziałem pewności albo przedziałem opartym na analizie wrażliwości. Grupy docelowe mogą się nieco różnić ze względu na różne metody i źródła danych, dlatego przy porównaniach wskazana jest ostrożność.

Źródła:

Krajowe punkty kontaktowe.

drukuj


Interpretując szacunkowe dane dotyczące problemowego zażywania opiatów, należy uwzględnić fakt, że schematy ich stosowania stają się bardziej zróżnicowane. Na przykład w większości krajów coraz ważniejsze stają się problemy związane z zażywaniem więcej niż jednego narkotyku, gdy tymczasem niektóre kraje, gdzie do tej pory dominował problem opiatów, obecnie donoszą o rosnącej popularności innych narkotyków. Obecnie uważa się, że większość osób zażywających heroinę, oprócz opiatów zażywa stymulanty i inne narkotyki, ale na poziomie UE bardzo trudno jest uzyskać rzetelne dane dotyczące zażywania wielu narkotyków (patrz rozdział 8).


Okienko 14: Zażywanie narkotyków w więzieniach

Informacje o zażywaniu narkotyków przez więźniów są wyrywkowe. Znaczna część dostępnych w Europie danych pochodzi z badań prowadzonych doraźnie, czasami na poziomie lokalnym w zakładach, które nie są reprezentatywne dla krajowego systemu więziennictwa i obejmują grupy więźniów o bardzo zróżnicowanej liczebności. Dlatego różnice w cechach badanych populacji ograniczają możliwość porównania danych zebranych w poszczególnych badaniach ankietowych — zarówno w danym kraju, jak i między różnymi krajami — a także ekstrapolację wyników i analizę tendencji.

Większość krajów europejskich dostarczyła dane dotyczące zażywania narkotyków w populacji więźniów w ciągu ostatnich 5 lat (1999–2004) (1). Dane te wskazują, że w porównaniu z ogółem populacji w więzieniach występuje nadreprezentacja osób zażywających narkotyki. Odsetek zatrzymanych, którzy przyznają się do przynajmniej jednokrotnego zażycia nielegalnego narkotyku, jest różny w poszczególnych więzieniach i aresztach, ale średnie wskaźniki wynoszą od jednej trzeciej lub poniżej na Węgrzech i w Bułgarii do dwóch trzecich i powyżej w Holandii, Wielkiej Brytanii i Norwegii, przy czym w większości krajów wskaźnik ten wynosi około 50% (w Belgii, Grecji, na Łotwie, w Portugalii, Finlandii). Konopie indyjskie również w więzieniach są najczęściej zażywanym nielegalnym narkotykiem, a odsetek więźniów, którzy zażywali go przynajmniej raz, waha się od 4% do 86%. Dla porównania analogiczny wskaźnik dla kokainy wynosi 3–57%, dla amfetaminy 2–59% i dla heroiny 4–60% (2).

Regularne zażywanie narkotyku lub uzależnienie przed uwięzieniem zgłosiło 8–73% więźniów, natomiast odsetek osób, które przynajmniej raz przyjmowały narkotyk dożylnie wynosi w populacji więziennej 7–38% (3).

Mimo że większość osób ogranicza lub przerywa zażywanie narkotyków po osadzeniu, niektórzy zatrzymani tego nie robią, a inni zaczynają zażywać narkotyki (i/lub przyjmować je dożylnie) podczas odbywania kary. Jak podają badania 8–51% więźniów zażywa narkotyki podczas pobytu w więzieniu, 10–42% zgłasza regularne ich zażywanie, a 1–15% przyjmuje je dożylnie (4). Rodzi to pytanie o możliwość szerzenia się chorób zakaźnych, szczególnie dotyczące dostępu do sterylnego sprzętu do iniekcji i praktyk dzielenia się nim w środowisku więziennym.

Wielokrotne badania ankietowe prowadzone w Czechach (1996–2002), w Danii (1995–2002), na Litwie (2003/2004), na Węgrzech (1997/2004), w Słowenii (2003/2004) i w Szwecji (1997–2004) wykazały wzrost rozpowszechnienia różnych sposobów zażywania narkotyków wśród zatrzymanych, podczas gdy we Francji (1997/2003) zgłoszono znaczny spadek odsetka osób przyjmujących narkotyki dożylnie w zakładach karnych (5).

(1) Kraje, które zgłosiły przeprowadzenie badań w ciągu ostatnich 5 lat (1999–2004) i dostarczyły dane o schematach zażywania narkotyków w populacjach więźniów, to: Belgia, Czechy, Dania, Niemcy, Grecja, Francja, Irlandia, Włochy, Łotwa, Litwa, Węgry, Malta, Holandia, Austria, Portugalia, Słowenia, Słowacja, Finlandia, Szwecja, Wielka Brytania, Bułgaria i Norwegia.

(2) Patrz tabela DUP-1 i wykres DUP-1 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(3) Patrz tabele DUP-2 i DUP-5 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(4) Patrz tabele DUP-3 i DUP-4 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(5) Patrz tabela DUP-5 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.


Pomimo ogólnej tendencji do różnicowania zjawiska, w wielu krajach dane szacunkowe dotyczące problemowego zażywania narkotyków ograniczają się wyłącznie do problemowego zażywania heroiny lub innych opiatów jako substancji głównej. Świadczą o tym wskaźniki problemowego zażywania opiatów (patrz wykres 8), w większości bardzo zbliżone do danych dotyczących problemowego zażywania narkotyków (170). Nie jest jasne, czy w innych krajach rozpowszechnienie problemowego zażywania narkotyków innych niż opiaty jest tak małe, że można je pominąć, czy być może ma znaczenie, ale trudne do oszacowania.

Oszacowanie liczby osób problemowo zażywających opiaty jest trudne i aby uzyskać takie dane z dostępnych źródeł konieczne są bardziej zaawansowane metody analizy. Ponadto oszacowania często dotyczą określonego regionu geograficznego i ich ekstrapolacja w celu uzyskania danych krajowych nie zawsze jest wiarygodna.

Szacunki krajowe dotyczące rozpowszechnienia problemowego zażywania opiatów w latach 2000–2004 wahały się od 1 do 8 przypadków na 1000 osób w grupie wiekowej 15–64 lata (na podstawie średnich wartości szacunkowych). Szacunkowe wskaźniki rozpowszechnienia problemowego zażywania opiatów różnią się znacznie między poszczególnymi krajami, chociaż przy zastosowaniu różnych metod w danym kraju wyniki wykazują duży stopień spójności. Wyższe szacunkowe wskaźniki rozpowszechnienia problemowego zażywania opiatów pochodzą z Irlandii, Włoch, Luksemburga, Malty i Austrii (5–8 przypadków na 1000 mieszkańców w wieku 15–64 lata), a niższe z Czech, Niemiec, Grecji, Cypru, Łotwy i Holandii (poniżej czterech przypadków na 1000 mieszkańców w wieku 15–64 lata) (patrz wykres 8). Część najniższych, dobrze udokumentowanych danych szacunkowych pochodzi z nowych krajów UE, ale na Malcie odnotowano wyższy wskaźnik rozpowszechnienia (5,4–6,2 przypadków na 1000 mieszkańców w wieku 15–64 lata). Z tych ograniczonych danych można wyciągnąć wniosek, że ogólnie w UE rozpowszechnienie problemowego zażywania opiatów wynosi od 2 do 8 przypadków na 1000 mieszkańców w wieku od 15 do 64 lat. Szacunki te nie są jednak rzetelne i wymagają dopracowania, gdy tylko dostępnych będzie więcej danych.

Nie istnieją lokalne i regionalne oszacowania problemowego zażywania opiatów, jednak dostępne dane dotyczące problemowego zażywania narkotyków (w tym zażywania stymulantów i innych narkotyków) wskazują na istnienie dużych różnic w poszczególnych miastach i regionach. W latach 2000–2004 najwyższe szacunkowe rozpowszechnienie na poziomie lokalnym odnotowano w Irlandii, Portugalii, Słowacji i Wielkiej Brytanii – jego wskaźniki wahały się od 15 do 25 przypadków na 1000 mieszkańców (171). Jak należało oczekiwać, zróżnicowanie geograficzne występuje również na poziomie lokalnym. Na przykład rozpowszechnienie w różnych częściach Londynu waha się od 6 do 25 przypadków na 1000 mieszkańców. Duże zróżnicowanie lokalnych wskaźników rozpowszechnienia sprawia, że trudno jest dokonywać uogólnień.

Zmiany tendencji w problemowym zażywaniu opiatów


Wykres 9 Tendencje w rozpowszechnieniu problemowego zażywania opiatów, 1995–2004 (wskaźnik na 1000 mieszkańców w wieku 15–64 lata)

Wykres 9

Uwagi:

Serie czasowe połączono, jeżeli w danym okresie stosowano zbliżone metody. Więcej informacji podano w tabelach PDU-1, PDU-2 i PDU-3 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(1) Liczby szacunkowe dla grupy wiekowej 18-64 lata.

(2) Obliczone na podstawie danych dla grupy wiekowej 15-54 lata.

Źródła:

Krajowe punkty kontaktowe.

drukuj


Brak rzetelnych i spójnych danych historycznych utrudnia ocenę tendencji w problemowym zażywaniu opiatów na przestrzeni lat. Zebrany materiał dowodowy wskazuje, że rozpowszechnienie problemowego zażywania opiatów różni się znacznie w poszczególnych krajach, a tendencje obserwowane na obszarze UE nie są spójne. Sprawozdania z kilku państw, poparte także innymi wskaźnikami, świadczą o tym, że od połowy do końca lat 90-tych miał miejsce stały wzrost problemowego zażywania opiatów (wykres 9), ale w ostatnich latach nastąpiła stabilizacja lub nawet niewielki spadek. Dostępne są dane szacunkowe dotyczące problemowego zażywania opiatów za okres od 2000 do 2004 r., pochodzące z siedmiu krajów (z Czech, Niemiec, Grecji, Hiszpanii, Irlandii, Włoch i Austrii): w czterech krajach (w Czechach, Niemczech, Grecji i Hiszpanii) odnotowano spadek problemowego zażywania opiatów, podczas gdy w jednym stwierdzono wzrost (w Austrii — ale dane te trudno zinterpretować, ponieważ w tym okresie zmieniono system zbierania danych). Dane uzyskane od osób podejmujących po raz pierwszy leczenie wskazują, że ogólna liczba przypadków problemowego zażywania opiatów może powoli spadać, co w niedalekiej przyszłości może oznaczać spadek wskaźnika rozpowszechnienia.

Dożylne zażywanie narkotyków

Osoby zażywające narkotyki dożylnie narażone są na wysokie ryzyko wystąpienia skutków ubocznych, takich jak poważne choroby zakaźne lub przedawkowanie. Dlatego też problem dożylnego zażywania narkotyków należy potraktować oddzielnie.

Pomimo znaczenia tego rodzaju narkotyków dla zdrowia publicznego, niewiele krajów dysponuje szacunkowymi danymi na temat ich zażywania na poziomie krajowym lub regionalnym (172). W niniejszym rozdziale, ze względu na niedostatek danych, nie podzielono szacunkowej liczby osób zażywających narkotyki dożylnie według głównego narkotyku, chociaż tendencje wśród pacjentów zażywających narkotyki dożylnie dotyczą oczywiście dożylnego przyjmowania heroiny.

Większość dostępnych danych szacunkowych dotyczących dożylnego zażywania narkotyków opiera się na wskaźnikach zgonów z powodu przedawkowania albo na danych dotyczących chorób zakaźnych (takich jak HIV). Dostępne dane szacunkowe różnią się znacznie w poszczególnych krajach: od 2000 r. szacunkowe wartości krajowe wahały się zwykle od jednego do sześciu przypadków na 1000 mieszkańców w wieku 15–64 lat, podczas gdy przed 2000 r. niektóre z tych wartości były wyższe. Od 2000 r. najwyższe krajowe wskaźniki rozpowszechnienia dożylnego zażywania narkotyków wśród krajów, które udostępniły dane, odnotowano w Luksemburgu i w Austrii, i wynosiły one około sześciu przypadków na 1000 mieszkańców w wieku 15–64 lat. Najniższe szacunki pochodzą z Cypru i Grecji, gdzie nieco przekraczają jeden przypadek na 1000 mieszkańców.

Chociaż w niektórych przypadkach można określić tendencje na przestrzeni lat, nie wyłania się z nich żaden ogólny schemat. Dane wskazują na spadek w niektórych krajach i regionach (np. w Szkocji) oraz na wzrost w pozostałych. Jednak brak danych w tym zakresie sprawia, że nie można nakreślić jasnego obrazu sytuacji.

Monitorowanie odsetka osób obecnie zażywających narkotyki dożylnie wśród rozpoczynających leczenie osób zażywających heroinę jest ważnym elementem uzupełniającym kontrolę rozpowszechnienia dożylnego zażywania narkotyków wśród ogółu ludności. Jednak należy przy tym pamiętać, że zaobserwowane proporcje nie muszą odpowiadać tendencjom w rozpowszechnieniu dożylnego zażywania narkotyków. Przykładowo w krajach o wysokim odsetku osób zażywających stymulanty (Czechy, Słowacja, Finlandia, Szwecja) liczba osób przyjmujących narkotyki dożylnie wśród osób zażywających heroinę nie musi odzwierciedlać sytuacji ogólnej.

Odsetek osób zażywających narkotyki dożylnie w grupie rozpoczynających leczenie osób zażywających heroinę jako narkotyk główny ponownie wskazuje na wyraźne różnice w poziomie dożylnego zażywania narkotyków pomiędzy krajami, jak również na zmienność tendencji w czasie (173). W niektórych państwach (w Hiszpanii, Holandii i Portugalii) stosunkowo niski jest odsetek poddanych leczeniu osób zażywających heroinę, które przyjmują narkotyk dożylnie, ale w innych krajach dożylne jej przyjmowanie nadal stanowi główny sposób zażywania heroiny. W przypadku kilku spośród 15 „starych” państw UE, które udostępniły dane (Dania, Grecja, Hiszpania, Francja, Włochy i Wielka Brytania), wskaźniki dożylnego przyjmowania narkotyków wśród poddanych leczeniu osób zażywających heroinę spadły. Jednak w większości nowych państw członkowskich, przynajmniej w przypadku tych, dla których są dostępne dane, zdecydowana większość poddanych leczeniu osób zażywających heroinę przyjmuje narkotyk dożylnie.

Dane dotyczące zapotrzebowania na leczenie (174)

W wielu krajach opiaty (zwłaszcza heroina) są głównym narkotykiem, z powodu którego pacjenci zgłaszają się na leczenie. Spośród łącznej liczby wniosków o leczenie odnotowanych w 2004 r. jako wskaźnik zapotrzebowania na leczenie opiaty stanowią główny narkotyk w około 60% przypadków — nieco ponad połowa tych pacjentów (53%) przyjmowała narkotyk dożylnie (175). Należy zauważyć, że wskaźnik zapotrzebowania na leczenie nie obejmuje wszystkich osób poddanych terapii z powodu opiatów, bowiem ich liczba jest z reguły znacznie wyższa, lecz jedynie pacjentów, którzy zgłosili się na leczenie w roku objętym sprawozdaniem.

Odsetek pacjentów ubiegających się o leczenie z powodu zażywania heroiny jest różny w poszczególnych krajach. Na podstawie najnowszych dostępnych danych można podzielić kraje na trzy grupy zależnie od liczby poddających się terapii osób, które zgłaszają problemowe zażywanie heroiny. Podział ten jest następujący:

  • poniżej 50% – Czechy, Dania, Węgry, Holandia, Polska, Słowacja, Finlandia, Szwecja,

  • 50–70% – Niemcy, Hiszpania, Francja, Irlandia, Cypr, Łotwa, Portugalia, Wielka Brytania, Rumunia,

  • ponad 70% – Grecja, Włochy, Litwa, Luksemburg, Malta, Słowenia, Bułgaria (176).

Do krajów, w których znaczna część pacjentów zażywających opiaty zażywa substancje inne niż heroina, należą Węgry, gdzie rozpowszechnione są domowej produkcji wyroby z maku lekarskiego, oraz Finlandia, gdzie większość pacjentów zażywających opiaty nadużywa buprenorfiny (177).

Większość osób zażywających opiaty, podobnie jak w przypadku zażywających inne narkotyki, zgłasza się na leczenie w systemie ambulatoryjnym, jednak w porównaniu z pacjentami zażywającymi kokainę i konopie indyjskie odsetek uzależnionych od opiatów pacjentów poddanych leczeniu szpitalnemu jest wyższy.

W większości krajów o wzrastającej co roku liczbie nowych pacjentów uzależnionych od heroiny (z wyjątkiem Niemiec, gdzie rozszerzono podstawę sporządzania sprawozdania) odnotowano spadek w ciągu ostatnich 4–5 lat, ale nie dotyczył on pacjentów poddawanych już wcześniej leczeniu. Ogólna liczba wniosków o powtórne leczenie nie spadła, a w większości krajów łączna liczba zgłoszeń na leczenie z powodu heroiny utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie. Godne uwagi wyjątki to Niemcy i Wielka Brytania, gdzie odnotowano wzrost łącznej liczby zgłoszonych wniosków. Ogólnie jednak obniżyła się liczba zgłoszeń na leczenie z powodu heroiny (wszystkie i nowe wnioski). Odsetek nowych wniosków spadł w latach 1999–2004 z poziomu około dwóch trzecich do około 40% ze względu na wzrost zapotrzebowania na leczenie uzależnienia od konopi indyjskich i kokainy (178).

Jak podano wcześniej, pacjenci zgłaszający się na leczenie z uzależnienia opiatami należą do coraz starszej grupy wiekowej i w 2004 r. tendencja ta się utrzymywała. Prawie wszystkie ubiegające się o leczenie osoby zażywające opiaty były w wieku powyżej 20 lat, a prawie połowa z nich przekroczyła 30 lat. Dostępne dane na poziomie europejskim wskazują, że jedynie niewielka grupa osób zażywających opiaty (poniżej 7%) ma mniej niż 20 lat w chwili podjęcia terapii po raz pierwszy (179). Sporadycznie zdarzają się doniesienia o osobach bardzo młodych (w wieku poniżej 15 lat) zgłaszających się na leczenie z powodu zażywania heroiny (180), np. dotyczy to 11- i 12- letnich dzieci w Sofii (Bułgaria), ale ogólnie wydaje się, że wśród młodzieży przypadki zapotrzebowania na leczenie z powodu heroiny są rzadkie.

Większość pacjentów leczonych z powodu opiatów wywodzi się z grup marginalizowanych społecznie, charakteryzuje się niskim poziomem wykształcenia, wysokim wskaźnikiem bezrobocia i często nieustabilizowaną sytuacją mieszkaniową. W Hiszpanii odnotowano, że 17%–18% pacjentów leczonych z powodu opiatów to bezdomni.

Większość pacjentów zażywających opiaty twierdzi, że pierwszy raz zażyła je w wieku od 15 do 24 lat, a około 50% pacjentów pierwszy raz zażyło narkotyk przed ukończeniem 20 lat (181). Ponieważ odstęp czasu pomiędzy pierwszym zażyciem narkotyku a zgłoszeniem po raz pierwszy zapotrzebowania na terapię wynosi zwykle od 5 do 10 lat, a czas upływający między inicjacją a regularnym zażywaniem narkotyku ocenia się na 1,5–2,5 roku (fińskie sprawozdanie krajowe), można wywnioskować, że pacjenci uzależnieni od opiatów zwykle zażywają regularnie narkotyk przez 3–7 lat przed zgłoszeniem się po raz pierwszy na leczenie specjalistyczne.

W Europie wśród nowych pacjentów zażywających opiaty potrzebujących opieki ambulatoryjnej, w których przypadku znany jest sposób przyjmowania narkotyku, niewiele ponad połowa zażywa go dożylnie. Ogólnie w nowych państwach członkowskich odsetek osób zażywających narkotyki dożylnie wśród osób zgłaszających się na terapię z powodu opiatów jest wyższy (ponad 60%) niż w 15 „starych” państwach członkowskich UE (poniżej 60%), z wyjątkiem Włoch i Finlandii, w których odsetek osób zażywających opiaty dożylnie wśród ogółu pacjentów wynosi odpowiednio 74% i 79,3%. Odsetek osób przyjmujących opiaty dożylnie w grupie pacjentów je zażywających jest najniższy w Holandii (13%), a najwyższy na Łotwie (86%) (182).

Leczenie uzależnienia od opiatów

Strategia antynarkotykowa UE na lata 2005–2012 przyznaje wysoki priorytet kwestii poprawy dostępności leczenia i wzywa państwa członkowskie do opracowania wielu skutecznych form leczenia. W przeszłości ważnym sposobem leczenia osób problemowo zażywających opiaty była terapia stacjonarna. Jednak rosnąca liczba różnorodnych opcji terapeutycznych, a w szczególności rozpowszechnienie leczenia zastępczego, powoduje względny spadek znaczenia lecznictwa zamkniętego.

Ilość danych dotyczących względnej dostępności różnych form leczenia problemów związanych z opiatami jest w Europie ograniczona. W ankiecie EMCDDA eksperci w większości (16) państw członkowskich wskazali leczenie zastępcze jako główny dostępny wariant leczenia. Jednak w czterech krajach (w Czechach, na Węgrzech, w Polsce i w Słowacji) odnotowano, że bardziej rozpowszechnione jest leczenie niefarmakologiczne, a w dwóch krajach — w Hiszpanii i w Szwecji — zaobserwowano równy udział leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego.

Leczenie zastępcze uzależnienia od opiatów (zwykle jest to leczenie metadonem lub buprenorfiną) stosuje się we wszystkich państwach członkowskich UE (183), jak również w Bułgarii, Rumunii i Norwegii. Obecnie w Europie panuje powszechna zgoda, że jest to korzystna metoda leczenia osób problemowo zażywających opiaty, chociaż w niektórych krajach temat ten jest nadal drażliwy (patrz rozdział 2). W skali międzynarodowej rola leczenia zastępczego budzi coraz mniej kontrowersji. W 2004 r. ONZ przyjęła wspólne stanowisko w sprawie zachowawczego leczenia zastępczego (WHO/UNODC/UNAIDS, 2004), a w czerwcu 2006 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wpisała zarówno metadon, jak i buprenorfinę na listę leków podstawowych.

Obecnie istnieje solidna baza dowodowa świadcząca o wartości programów leczenia zastępczego z wykorzystaniem takich leków, jak metadon lub buprenorfina. Badania wykazały, że terapia zastępcza wiąże się ze spadkiem spożycia nielegalnych narkotyków, zmniejszeniem liczby osób zażywających narkotyki dożylnie, spadkiem zachowań związanych z wysokim ryzykiem rozprzestrzeniania się wirusa HIV lub innych chorób zakaźnych (np. wspólne używanie sprzętu), a także przyczynia się do poprawy zarówno funkcjonowania jednostki w społeczeństwie, jak i ogólnego stanu zdrowia. Ponadto, jak wykazały badania, możliwe jest obniżenie poziomu działalności przestępczej, a zapewnienie leczenia zastępczego w wystarczającym zakresie może mieć wpływ na liczbę zgonów związanych z narkotykami. Osiągnięcie optymalnych wyników zależy od przystąpienia do programu w odpowiednim momencie, dostatecznie długiego okresu terapii oraz od kontynuacji leczenia zastępczego, jak również od odpowiednich dawek leków.

Podczas gdy leczenie z użyciem metadonu nadal stanowi w Europie najbardziej powszechnie zalecany sposób leczenia zastępczego, ciągle wzrasta liczba opcji terapeutycznych i buprenorfina jest obecnie dostępna w 19 krajach UE, w Bułgarii i Norwegii, chociaż nie ma pewności, czy we wszystkich krajach, gdzie odnotowano jej stosowanie, została oficjalnie zatwierdzona do użytku w leczeniu zachowawczym. Biorąc pod uwagę, że leczenie dużymi dawkami buprenorfiny wprowadzono w Europie zaledwie 10 lat temu, wzrost jego popularności jako jednej z opcji terapeutycznych nastąpił wyjątkowo szybko (patrz wykres 1) (184).

Długotrwałe leczenie zastępcze nie jest jedynym celem farmakoterapii uzależnienia od opiatów. Metadon i buprenorfinę stosuje się również w leczeniu głodu narkotycznego przy uzależnieniu od opiatów, gdy celem terapii jest udzielenie pacjentowi pomocy w osiągnięciu abstynencji przez podawanie w określonym okresie zmniejszających się dawek. Pomaga to zminimalizować dolegliwości wywołane głodem narkotycznym. Antagonistą opiatów jest naltrekson, środek farmakoterapeutyczny stosowany w uzależnieniu od opiatów. Czasami spełnia on także rolę pomocniczą w zapobieganiu nawrotom, ponieważ blokuje działanie heroiny. Nie zgromadzono jeszcze jednak przekonujących dowodów przemawiających za stosowaniem tego leku.

W niektórych krajach (w Niemczech, Hiszpanii, Holandii i Wielkiej Brytanii) wprowadzono również programy przepisywania heroiny, ale liczba pacjentów poddanych takiemu leczeniu jest bardzo niska w porównaniu z innymi formami leczenia zastępczego (prawdopodobnie poniżej 1% przypadków). Ta forma terapii nadal wzbudza kontrowersje i zazwyczaj stosowana jest na zasadzie eksperymentu naukowego wobec osób zażywających narkotyk przez bardzo długi czas, gdy inne metody leczenia okazały się nieskuteczne.

W niedawnym opracowaniu na temat skuteczności leczenia uzależnienia w zapobieganiu przenoszeniu wirusa HIV stwierdzono, że behawioralne działania interwencyjne mogą wzmocnić pozytywne skutki leczenia zastępczego w profilaktyce wirusa HIV, podczas gdy skuteczność samej psychoterapii jest zmienna. Leczenie oparte na abstynencji dało dobre wyniki w zapobieganiu HIV u osób poddawanych leczeniu przez 3 miesiące lub dłużej (Farrell et al., 2005).

Monitorowanie dostaw metadonu

Zgodnie z wykazem I Konwencji o środkach odurzających z 1961 r. metadon jest lekiem podlegającym kontroli i INCB co roku monitoruje poziom jego spożycia na rynkach wewnętrznych.

Według EMCDDA minimalne szacunkowe dane z państw członkowskich UE, Bułgarii, Rumunii i Norwegii wskazują, że ponad 500 000 pacjentów poddano w ciągu roku leczeniu zastępczemu (patrz tabela 4 w Sprawozdaniu rocznym za 2004 r.). Z wyjątkiem Czech i Francji, w których najbardziej rozpowszechnioną opcją jest leczenie dużymi dawkami buprenorfiny (HDBT), leczenie we wszystkich pozostałych krajach opiera się w ponad 90% na metadonie.

Na UE i Stany Zjednoczone przypada łącznie 85% światowego spożycia metadonu, przy czym jego konsumpcja w tych krajach wykazuje w ciągu ostatniej dekady stały wzrost. Ilości zużywane w obu regionach ustabilizowały się w latach 1997–2000, ale od tego czasu w Stanach Zjednoczonych nastąpił gwałtowny wzrost. Obecnie poziom spożycia metadonu w UE stanowi około połowy wartości odnotowanej w Stanach Zjednoczonych (185).

Z reguły znaczny wzrost spożycia leku ma miejsce po wprowadzeniu terapii z jego zastosowaniem na poziomie krajowym. Na przykład we Francji w 1995 r. powszechne wprowadzenie leczenia zastępczego metadonem spowodowało szybki wzrost jego spożycia, z 31 kg w 1995 r. do 446 kg w 2004 r.

W ostatnim czasie oznaki ustabilizowania się poziomu spożycia metadonu pojawiają się w danych statystycznych dotyczących Danii, Hiszpanii, Malty, Holandii i prawdopodobnie Niemiec. Dane te są zgodne z tendencjami dotyczącymi liczby pacjentów poddawanych leczeniu (patrz rozdział 2).


(159) Patrz „Interpretacja konfiskat i innych danych rynkowych”.

(160) Należy to porównać z brakującymi danymi za rok 2004, kiedy te będą już dostępne. Dane dotyczące liczby konfiskat heroiny w 2004 r. i przechwyconych ilości nie były dostępne dla Irlandii i Wielkiej Brytanii; dane dotyczące liczby konfiskat heroiny w 2004 r. nie były dostępne dla Holandii. W celach porównawczych brakujące dane za 2004 r. zastąpiono danymi za 2003 r. Dostarczone przez Holandię dane o ilościach przechwyconych w 2004 r. stanowiły jedynie wartości szacunkowe i nie mogły być uwzględnione w analizie tendencji do 2004 r.

(161) Patrz tabela SZR-7 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(162) Patrz tabela SZR-8 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(163) Patrz tabela PPP-2 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(164) Rok 1999 przyjęto jako podstawę dla wartości pieniądza we wszystkich krajach.

(165) W latach 1999–2004 dane dotyczące cen heroiny były dostępne przez co najmniej trzy kolejne lata: dla brązowej heroiny: w Belgii, Czechach, Hiszpanii, Francji, Irlandii, Luksemburgu, Polsce, Portugalii, Słowenii, Szwecji, Wielkiej Brytanii, Bułgarii, Rumunii, Turcji i Norwegii; dla białej heroiny: w Czechach, Niemczech, Francji, na Łotwie i w Szwecji; a dla heroiny nieokreślonego rodzaju – na Litwie i w Wielkiej Brytanii.

(166)  Te dwie liczby odpowiadają danym z dwóch różnych systemów monitorowania (patrz tabela PPP-6 (część iii) w Biuletynie statystycznym za 2006 r.) Dane należy interpretować ostrożnie, gdyż wartość 50% opiera się na tylko jednej próbce.

(167) Patrz tabela PPP-6 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(168) W latach 1999–2004 dane dotyczące czystości heroiny były dostępne przez co najmniej trzy kolejne lata: dla brązowej heroiny: w Czechach, Danii, Hiszpanii, Irlandii, Włoszech, Luksemburgu, Austrii, Portugalii, w Słowacji, w Wielkiej Brytanii, Turcji i Norwegii; dla białej heroiny: w Danii, Niemczech, Estonii, Finlandii i Norwegii, a dla heroiny nieokreślonego rodzaju – w Belgii, na Litwie, na Węgrzech i w Holandii.

(169) Wymieniony w tabeli I Konwencji z 1988 r.

(170) Patrz wykres PDU-1 (część i) w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(171) Patrz wykres PDU-6 (część i) w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(172) Patrz wykres PDU-7 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(173) Patrz wykres PDU-3 (część i) w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(174) Patrz przypis (70).

(175) Patrz wykres TDI-2 i tabela TDI-5 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(176) Patrz tabela TDI-5 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(177) Patrz tabela TDI-26 w Biuletynie statystycznym za 2006 r; Sprawozdania krajowe Reitox.

(178) Patrz wykres TDI-1 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(179) Patrz tabela TDI-10 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(180www.communitycare.co.uk

(181) Patrz tabela TDI-11 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(182) Patrz tabela TDI-17 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.

(183) Cypr zgłosił stosowanie metadonu w leczeniu odtruwającym od 2004 r., kiedy rozpoczęto projekt pilotażowy leczenia zachowawczego metadonem, ale nie zgłoszono żadnych przypadków terapii. W Turcji metadon jest oficjalnie zarejestrowany do leczenia uzależnień od opiatów, ale nie zgłoszono żadnych przypadków terapii.

(184)  Patrz wybrane zagadnienie dotyczące buprenorfiny w Sprawozdaniu rocznym za 2005 r.

(185) Patrz wykres NSP-2 w Biuletynie statystycznym za 2006 r.