Hoofdstuk 7
Infectieziekten en sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik

Infectieziekten ten gevolge van drugsgebruik

Een van de ernstigere gezondheidsgevolgen van het gebruik van illegale drugs, en in het bijzonder van de injectie van drugs, is de overdracht van HIV en andere infectieziekten, met name hepatitis C en B. Het verband tussen drugsgebruik via injectie en infectieoverdracht is duidelijk vastgesteld. Terugdringing van het injecteren van drugs en van het delen van injectiemateriaal is dan ook een van de hoofddoelen geworden van de volksgezondheidsinterventies op dit terrein. Bovendien wijzen onderzoeken uit dat er een verband bestaat tussen drugsgebruik en risicovol seksueel gedrag, hetgeen reden is om een groter belang te hechten aan het combineren van interventies tegen drugsgebruik met volksgezondheidsstrategieën ten behoeve van de seksuele gezondheid. Als het gaat om de monitoring op Europees niveau worden gegevens over infectieziekten verzameld door de reguliere registratiebronnen, waarbij drugsinjectie als risicofactor kan worden geregistreerd, en tijdens speciale onderzoeken onder drugsgebruikende populaties in verschillende settings.

HIV en aids

Recente trends in nieuw gerapporteerde HIV-gevallen

Voor de meeste landen zijn de recente cijfers voor nieuw gediagnosticeerde HIV-infecties die worden toegeschreven aan injecterend drugsgebruik laag. Een aantal landen heeft de cijfers voor HIV-infecties onder injecterende drugsgebruikers (ID’s) constant laag weten te houden, en dat maakt het mogelijk onderzoek te doen naar de factoren die hieraan ten grondslag kunnen liggen, een kwestie die aan de orde wordt gesteld in het huidige EU-drugsactieplan en die op dit moment de hoofdvraagstelling vormt van een door het EWDD gecoördineerd onderzoek. Er is echter geen reden tot voldaanheid, want Spanje en Italië, die beide HIV-epidemieën onder ID’s hebben gekend, leveren geen van beide nationale gegevens over HIV-gevallen, hetgeen de waarde van deze gegevens voor het beschrijven van de totale situatie in de EU in hoge mate negatief beïnvloedt. Bovendien doen de gegevens uit sommige landen vermoeden dat het aantal HIV-infecties toeneemt, in elk geval onder sommige ID-populaties.

In Frankrijk, dat pas sinds 2003 HIV-gevallen registreert, is de incidentie van HIV onder ID’s toegenomen (zij het vanaf een laag uitgangsniveau), van naar schatting 2,3 gevallen per miljoen inwoners in 2003 tot 2,9 gevallen in 2004. Hoewel dit in het algemeen aansluit op de beschikbare onderzoeksgegevens (zie hieronder), zij erop gewezen dat nieuwe rapportagesystemen aanvankelijk dikwijls onstabiel zijn. Over een eerder geregistreerde daling die zich leek voor te doen bij het aantal nieuw gediagnosticeerde HIV-gevallen onder ID’s in Portugal bestaan twijfels nu de gegevens over 2004 bekend zijn, waaruit een incidentie van HIV-infectie van 98,5 gevallen per miljoen inwoners naar voren komt, het hoogste cijfer van de EU (186). De HIV-incidentie onder ID’s in het Verenigd Koninkrijk is langzaam gestegen, maar ligt nu stabiel op bijna 2,5 gevallen per miljoen inwoners per jaar. De incidentie in Ierland steeg aan het einde van de jaren negentig tot een maximum van 18,3 gevallen per miljoen per jaar in 2000, daalde tot 9,8 per miljoen in 2001 en steeg vervolgens weer tot 17,8 gevallen per miljoen in 2004.

HIV-uitbraken ten gevolge van injecterend drugsgebruik zijn recentelijk nog voorgekomen: in 2001 in Estland en Letland en in 2002 in Litouwen. Sindsdien zijn de cijfers sterk gedaald; na een aanvankelijke epidemische fase is een daling in het aantal nieuw gerapporteerde gevallen te verwachten vanwege het bereiken van een endemisch infectieniveau (zie hieronder).

HIV-seroprevalentie onder geteste ID’s

Seroprevalentiegegevens van ID’s (het percentage geïnfecteerden in steekproeven onder ID’s) vormen een belangrijke aanvulling op de informatie die bekend is over HIV-gevallen. Longitudinale seroprevalentieonderzoeken en gestandaardiseerde monitoring van diagnostische testgegevens kunnen gebruikt worden ter onderbouwing van de conclusies die uit de gegevens over HIV-gevallen worden getrokken. Op deze manier kan ook meer informatie worden verkregen over specifieke regio’s en settings. Prevalentiegegevens komen echter uit uiteenlopende bronnen en zijn in sommige gevallen moeilijk te vergelijken; ze dienen dan ook met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.

De recente stijgingen in het aantal gerapporteerde HIV-gevallen in sommige landen worden over het algemeen bevestigd door de beschikbare seroprevalentiegegevens, al lijken die laatste erop te duiden dat niet alleen in die landen verscherpte waakzaamheid geboden is.

Uit de beschikbare seroprevalentiegegevens over de Baltische staten blijkt dat de overdracht tussen ID’s waarschijnlijk nog altijd niet onder controle is (Figuur 10). Een recent onderzoek in Estland wijst op een stijgende prevalentie onder ID’s in één regio (Tallinn: van 41% van een steekproef van 964 in 2001 naar 54% van een steekproef van 350 in 2005) en een buitengewoon hoge prevalentie in een andere (Kohtla-Järve: 90% van 100). Twee longitudinale reeksen van seroprevalentiegegevens onder ID’s laten een gestage toename zien tot 2002/2003, terwijl een derde reeks wijst op een daling na het maximum in 2001. Uit Litouwse gegevens over 2003 blijkt een toename van HIV onder geteste ID’s in drugsbehandelingstrajecten, omruilprogramma’s voor naalden en ziekenhuizen, van 1,0-1,7% in de periode 1997-2002 tot 2,4% (27 op 1 112) in 2003.

---

---

In de landen waar de HIV-infectiecijfers onder ID’s van oudsher hoog zijn (Spanje, Frankrijk, Italië, Polen en Portugal) zijn er geen nieuwe aanwijzingen voor een verdergaande overdracht op nationaal niveau, in specifieke regio’s of onder specifieke subgroepen van ID’s (187). Benadrukt moet worden dat de hoge achtergrondprevalentie in deze landen, als gevolg van grootschalige epidemieën in de jaren tachtig en negentig, de kans dat risicovol gedrag tot infectie leidt vergroot.

Voor Spanje en Italië zijn geen nationale gegevens over HIV-gevallen beschikbaar. Gegevens uit routinematige diagnostische tests zijn moeilijk te interpreteren, daar zij vatbaar zijn voor verschillende selectievertekeningen; niettemin zijn deze gegevens uit deze landen reden tot zorg. In Spanje bleef de HIV-prevalentie onder jonge ID’s (jonger dan 25 jaar) die in het kader van drugsbehandeling getest zijn, tot 2002 stabiel op ruim 12%, terwijl de prevalentie onder nieuwe ID’s (gedefinieerd als gebruikers die minder dan 2 jaar injecteren) in de periode 2000-2001 toenam van 15% tot 21%, hetgeen wijst op een hoge incidentie tot 2002. In Italië bestaan grote verschillen tussen de regio’s in prevalentietrends onder ID’s en sommige regio’s laten nog altijd een duidelijke, recente toenamen zien (Zuid-Tirol, Ligurië, Molise, Toscane en Umbrië).

Uit lokale onderzoeken naar de verspreiding van HIV in Polen komt naar voren dat deze ten minste tot voor kort gestaag is toegenomen, gezien de hoge prevalentiecijfers onder jonge ID’s (15% in een bepaalde regio in 2002, 4-11% in twee andere regio’s in 2004). In het onderzoek uit 2002 werden onder de 45 nieuwe ID’s in de steekproef vier HIV-gevallen gerapporteerd (9%), maar in het onderzoek uit 2004 werden onder de 20 nieuwe ID’s in de steekproef geen HIV-gevallen aangetroffen.

Tot slot wijzen recente prevalentiegegevens over Luxemburg, Oostenrijk en het Verenigd Koninkrijk, landen die nog nooit grootschalige epidemieën onder ID’s hebben gekend, erop dat waakzaamheid geboden is, al blijven de stijgingen beperkt en worden ze niet bevestigd door het gerapporteerde aantal HIV-gevallen.

Landen met een lage HIV-prevalentie

De HIV-prevalentie onder geteste ID’s loopt nog altijd sterk uiteen tussen de verschillende EU-landen (Figuur 10). Voor een aantal landen geldt dat de HIV-prevalentie onder ID’s recentelijk is toegenomen of al jaren hoog is. Anderzijds zijn er ook meerdere landen waar de HIV-prevalentie onder ID’s in de periode 2003-2004 zeer laag is gebleven: zo lag de HIV-prevalentie onder of rond de 1% in Tsjechië, Griekenland, Hongarije, Malta en Slovenië (gebaseerd op nationale steekproeven), alsook in Slowakije, Bulgarije, Roemenië, Turkije en Noorwegen (gebaseerd op subnationale steekproeven). In sommige van deze landen (b.v. Hongarije), horen zowel de prevalentie van HIV als die van het hepatitis-C-virus (HCV) tot de laagste in Europa, hetgeen wijst op lage aantallen injecterende gebruikers (zie “Hepatitis B and C“), hoewel er in sommige landen (b.v. Roemenië) aanwijzingen zijn dat de HCV-prevalentie toeneemt.

Genderverschillen in de HIV-prevalentie onder geteste ID’s

Uit de beschikbare seroprevalentiegegevens voor 2003-2004 komen verschillen naar voren tussen mannelijke en vrouwelijke geteste ID’s (188). Combinatie van gegevens uit België, Estland (2005), Spanje (2002), Frankrijk, Italië, Luxemburg, Oostenrijk, Polen en Portugal levert een totale steekproef op van 124 337 mannen en 20 640 vrouwen, die merendeels zijn getest in drugsbehandelcentra of andere locaties voor drugsdienstverlening. De totale prevalentie was 13,6% onder mannen en 21,5% onder vrouwen. Tussen de landen bestaan opmerkelijke verschillen: Estland, Spanje, Italië, Luxemburg en Portugal kennen de hoogste verhouding vrouw staat tot man, terwijl België juist een omgekeerde tendens laat zien, met een hogere prevalentie onder mannen.

Aids-incidentie en de beschikbaarheid van HAART

Aangezien zeer actieve antiretrovirale behandeling (HAART), geïntroduceerd in 1996, de ontwikkeling van HIV-infectie tot aids effectief stopt, zijn aids-incidentiegegevens minder maatgevend geworden voor de overdracht van HIV. Deze gegevens laten evenwel nog altijd de totale omvang van de symptomatische aandoening zien en vormen bovendien een belangrijke indicator voor de introductie en het bereik van HAART onder ID’s.

Uit schattingen van de WHO over 2003 blijkt dat het bereik van HAART onder mensen die een behandeling nodig hebben, hoog was in West-Europese landen (meer dan 70%), maar beperkter in de meeste Oost-Europese landen, waaronder Estland, Letland en Litouwen (189). Recentere gegevens over het bereik van HAART laten een aanmerkelijke verbetering van de situatie zien: alle EU- en kandidaat-lidstaten halen nu een bereik van ten minste 75%. Er zijn echter geen specifieke gegevens over de beschikbaarheid van HAART onder ID’s voorhanden en het valt te bezien of het verbeterde bereik zal resulteren in een daling van de aids-incidentie onder ID’s in Estland en Letland.

In de vier West-Europese landen met de hoogste aids-incidentie, te weten Spanje, Frankrijk, Italië en Portugal, is de incidentie gedaald. In het geval van de eerste drie landen is deze daling ingezet in 1996, in Portugal pas in 1999. Portugal is nog altijd het land met de hoogste aids-incidentie onder ID’s, met 31 gevallen per miljoen inwoners in 2004. De incidentie in Letland is evenwel niet veel lager, met 30 gevallen per miljoen.

Uit EuroHIV-gegevens tot 2004 (gecorrigeerd voor vertragingen in de rapportage) blijkt dat de aids-incidentie onder ID’s in zowel Estland als Letland toeneemt (190).

Hepatitis B en C

Hepatitis C

De prevalentie van antistoffen tegen het hepatitis-C-virus (HCV) is onder ID’s in de EU over het algemeen extreem hoog, hoewel er een grote variatie in en tussen de landen bestaat. België, Denemarken, Duitsland, Griekenland, Spanje, Ierland, Italië, Polen, Portugal, het Verenigd Koninkrijk, Roemenië en Noorwegen rapporteren voor 2003-2004 steekproeven onder ID’s met prevalentiepercentages van meer dan 60%, terwijl steekproeven met een prevalentie van minder dan 40% worden gerapporteerd in België, Tsjechië, Griekenland, Cyprus, Hongarije, Malta, Oostenrijk, Slovenië, Finland en het Verenigd Koninkrijk (191).

Uit 14 landen zijn prevalentiegegevens voor antistoffen tegen HCV onder jonge ID’s (jonger dan 25 jaar) beschikbaar, al zijn de steekproeven in sommige gevallen maar klein. De variatie in deze resultaten is groot en er zijn landen die op basis van verschillende steekproeven zowel hoge als lage cijfers rapporteren. De hoogste prevalentiepercentages onder jonge ID’s in 2003-2004 (meer dan 40%) werden aangetroffen in steekproeven in België, Griekenland, Oostenrijk, Polen, Portugal, Slowakije en het Verenigd Koninkrijk; de laagste prevalentie (minder dan 20%) was afkomstig van steekproeven in België, Griekenland, Cyprus, Hongarije, Malta, Oostenrijk, Slovenië, Finland, het Verenigd Koninkrijk en Turkije. Als alleen landelijke onderzoeken onder jonge ID’s in aanmerking worden genomen, worden de hoogste prevalentiepercentages (meer dan 60%) gevonden in Portugal en de laagste (minder dan 40%) in Cyprus, Hongarije, Malta, Oostenrijk en Slovenië. De gehanteerde procedures voor de steekproefname leiden mogelijk tot een vertekening ten gunste van een meer chronische groep, maar dat neemt niet weg dat de hoge prevalentie van antistoffen tegen HCV die in een landelijke steekproef in Portugal werd aangetroffen (67% onder 108 ID’s jonger dan 25 jaar) zorgwekkend is. Deze hoge prevalentie kan erop wijzen dat jonge ID’s risicovol gedrag blijven vertonen (zie ook “Recente trends in nieuw gerapporteerde HIV-gevallen”).

Over de prevalentie van HCV-antistoffen onder nieuwe drugsspuiters (die minder dan twee jaar injecteren) zijn weinig gegevens beschikbaar, en de gegevens die er zijn hebben bovendien het nadeel dat ze betrekking hebben op een kleine steekproefomvang. Niettemin bieden deze gegevens een betere vervangingsindicator voor zeer recente incidentiepercentages dan gegevens over jonge ID’s. Uit hetgeen er aan informatie beschikbaar is over 2003-2004 blijkt dat het hoogste prevalentiepercentage onder nieuwe drugsspuiters (meer dan 40%) werd aangetroffen in steekproeven in Griekenland, Polen, het Verenigd Koninkrijk en Turkije, en de laatste prevalentie (minder dan 20%) in steekproeven in België, Tsjechië, Griekenland, Cyprus en Slovenië. Lage prevalentiepercentages zijn gevonden in kleine maar landelijke steekproeven van nieuwe drugsspuiters in Cyprus (slechts twee positieve tests voor HCV-antistoffen onder 23 drugsspuiters, een percentage van 9%) en Slovenië (twee positieve tests op 32 drugsspuiters, ofwel 6%).

Hepatitis B

De prevalentie van markers voor het hepatitis-B-virus (HBV) varieert ook aanzienlijk in en tussen landen. De meest volledige gegevens zijn die over anti-HBc, waarvan de aanwezigheid wijst op een infectieverleden. Over de periode 2003-2004 werden prevalentiepercentages van meer dan 60% onder ID-steekproeven gerapporteerd in Italië en Polen, terwijl steekproeven met prevalentiepercentages van minder dan 20% werden geregistreerd in België, Ierland, Cyprus, Oostenrijk, Portugal, Slovenië, Slowakije en het Verenigd Koninkrijk. Uit de registratiegegevens van hepatitis B voor de periode 1992-2004 blijkt dat de situatie in de landen waarvoor gegevens beschikbaar zijn sterk varieert (192). In Noord-Europa heeft de grote meerderheid van geregistreerde acute HBV-gevallen betrekking op ID’s, en in een aantal landen vielen hepatitis-B-epidemieën samen met een toename van het injecterend drugsgebruik. De gegevens uit Noorwegen laten bijvoorbeeld een sterk stijgende incidentie zien van hepatitis-B-infecties onder ID’s tussen 1992 en 1998, gevolgd door een daling. In Finland is het aantal geregistreerde gevallen van hepatitis B onder ID’s de afgelopen jaren sterk afgenomen, mogelijk als gevolg van vaccinatieprogramma’s en een uitgebreid omruilsysteem voor naalden en spuiten.

Preventie van infectieziekten

Effectieve maatregelen

Een aantal volksgezondheidsinterventies is effectief gebleken in het terugdringen van de verspreiding van infectieziekten onder drugsgebruikers. Er is een toenemende consensus dat de kans op succes het grootst is met een alomvattende benadering van de dienstverlening op dit terrein. Het debat is vanouds toegespitst geweest op de preventie van HIV-infectie onder drugsspuiters. De noodzaak van effectieve maatregelen om de verspreiding van hepatitis tegen te gaan wordt echter in toenemende mate onderkend, evenals de noodzaak om de verspreiding van infectieziekten onder niet-injecterende drugsgebruikers te voorkomen.

Er zij op gewezen dat het bewijs voor de effectiviteit het sterkst is als het gaat om de preventie van HIV-infectie onder drugsspuiters. Er is een behoorlijke hoeveelheid bewijs beschikbaar waaruit blijkt dat interventies als effectief kunnen worden beschouwd en dat de toegang tot allerlei typen behandeling bescherming biedt (Farrell et al., 2005; WHO, 2005). Sinds het midden van de jaren negentig is de Europese aanpak gekenmerkt door het feit dat er steeds meer verslavingsbehandeling wordt verzorgd voor drugsgebruikers (zie Hoofdstuk 2). Over het geheel genomen lijkt dit een van de aspecten die hebben bijgedragen tot de relatief bemoedigende situatie in Europa als het gaat om de epidemische verspreiding van HIV onder drugsspuiters.

---

---

Behandeling is echter maar een onderdeel van de alomvattende benadering van HIV-preventie. Andere onderdelen zijn onder andere uiteenlopende voorlichtings-, educatie- en communicatietechnieken, vrijwillige counseling en tests, vaccinatie en de verstrekking van steriel injectiemateriaal en andere profylactica. Deze maatregelen, evenals de verzorging van medische behandeling bij laagdrempelige instanties of soms zelfs op straatniveau, kunnen bijdragen tot de totstandbrenging of verbetering van de communicatie met actieve drugsgebruikers en hun seksuele partners over het risico en de preventie van de gevolgen van drugsgebruik voor de gezondheid.

Dat een alomvattende aanpak breed wordt gedragen betekent niet dat al deze dienstverleningselementen in gelijke mate op nationaal niveau ontwikkeld en ondersteund worden. Er lijkt wat dit betreft echter enige consensus tot stand te komen. In een enquête onder NFP’s gaven drie op de vier respondenten aan omruil- en distributieprogramma’s voor naalden en spuiten (OvN’s) in combinatie met counseling en advies als prioriteit te beschouwen voor het nationale beleid ten aanzien van de verspreiding van infectieziekten onder drugsspuiters (Figuur 11). Het feit dat zoveel landen nu een expliciete rol toekennen aan de verstrekking van schoon injectiemateriaal als onderdeel van hun HIV-preventiestrategie, geeft aan hoezeer dergelijke voorzieningen gemeengoed zijn geworden in het grootste deel van Europa en laat zien dat ze in de meeste landen niet langer als controversieel worden beschouwd. Dit betekent echter niet dat er algemene overeenstemming bestaat over de baten van dergelijke voorzieningen. Zo schaarden Griekenland en Zweden ze bijvoorbeeld niet onder hun beleidsspeerpunten. Over het algemeen echter levert de situatie in de EU als het gaat om de invoering van interventies op dit terrein een tamelijk homogeen beeld op (193), aangezien alle landen behalve Cyprus melding maken van het bestaan van OvN’s (194).

Soorten omruil- en distributieprogramma’s voor naalden en spuiten in Europese landen

Hoewel in de meeste Europese landen nu steriel injectiemateriaal wordt verstrekt, lopen de aard en de omvang van de verstrekking in de verschillende landen uiteen. In de meest gebruikelijke opzet wordt deze dienst verleend op een vaste locatie, meestal een speciale drugshulpverleningsdienst, maar een dergelijke voorziening wordt vaak aangevuld met mobiele diensten waarmee wordt gepoogd drugsgebruikers op wijk- of buurtniveau te bereiken. In acht landen worden de beschikbare OvN-diensten aangevuld met spuitenautomaten (195), hoewel het aanbod hiervan beperkt lijkt te blijven tot een handvol locaties. Alleen Duitsland en Frankrijk melden een substantieel aantal distributiepunten (respectievelijk 200 en 250 automaten). Spanje is het enige EU-land waar naalden- en spuitenomruil algemeen voorhanden is in gevangenissen: in 2003 werd dit in 27 gevangenissen aangeboden. Het enige andere EU-land dat een dergelijke voorziening rapporteert is Duitsland, waar het aanbod evenwel beperkt is tot één gevangenis.

---

---

Omruilprogramma’s via apotheken kunnen eveneens zorgen voor een groter geografisch bereik van de voorziening en bovendien kan de verkoop van schone spuiten in apotheken de beschikbaarheid ervan vergroten. In alle EU-landen behalve Zweden is de verkoop van spuiten zonder recept toegestaan, hoewel sommige apothekers daartoe niet bereid zijn, en er zijn ook apothekers die drugsgebruikers actief uit hun pand weren. Officiële omruil- en distributienetwerken via apotheken bestaan in negen Europese landen (België, Denemarken, Duitsland, Spanje, Frankrijk, Nederland, Portugal, Slovenië en het Verenigd Koninkrijk), hoewel de deelname aan deze programma’s sterk varieert, van bijna de helft van de apotheken (45%) in Portugal tot minder dan 1% in België. In Noord-Ierland is de omruil van naalden en spuiten op dit moment uitsluiten via apotheken georganiseerd.

De aankoop van spuiten in apotheken kan voor sommige drugsspuiters een belangrijke bron van contact zijn met de gezondheidsdiensten, en het potentieel om dit contactpunt aan te grijpen als ingang tot andere diensten is duidelijk aanwezig. Het motiveren en stimuleren van apothekers om hun dienstverlening aan drugsgebruikers te ontwikkelen zou een belangrijk onderdeel kunnen vormen van uitbreiding van de rol van apotheken, maar tot op heden lijken alleen Frankrijk, Portugal en het Verenigd Koninkrijk investeringen van enig gewicht in deze richting te doen.

Sterfte en sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik

Sterfte onder problematische drugsgebruikers

De meeste informatie over de sterfte onder problematische drugsgebruikers in Europa betreft gebruikers van opioïden. Over de sterfte ten gevolge van andere vormen van drugsgebruik is minder bekend, maar dit blijft een belangrijke volksgezondheidskwestie.

In een gezamenlijk onderzoek dat werd gestart in het kader van een EWDD-project is de sterfte onderzocht onder opioïdengebruikers die benaderd zijn in acht Europese behandellocaties (196). De uitkomst was een zeer hoge sterfte onder opioïdengebruikers in vergelijking met hun leeftijdsgenoten: 6-20 maal hoger onder mannen en 10-50 maal hoger onder vrouwen. Naar schatting zou op zes van de locaties (Amsterdam, Barcelona, Dublin, Londen, Rome en Wenen) 10-23% van de totale sterfte onder volwassenen van 15-49 jaar kunnen worden toegeschreven aan het gebruik van opioïden, voornamelijk overdoses, aids en externe oorzaken (ongevallen, zelfmoorden). Ruwweg een derde van deze sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik werd aan overdoses toegeschreven, hoewel dit aandeel hoger was in steden waar de prevalentie van HIV-infectie onder drugsspuiters laag is, en dit aandeel zal waarschijnlijk nog stijgen zodra zeer actieve antiretrovirale behandeling (HAART) op grotere schaal beschikbaar komt.

Uit een Tsjechische cohortstudie bleek dat de sterfte onder gebruikers van stimulerende middelen 4-6 maal hoger was (standaard sterftecijfer) dan onder de algemene bevolking, terwijl de sterfte onder gebruikers van opioïden 9-12 maal hoger was. Een Franse cohortstudie waarin personen werden gevolgd die waren gearresteerd voor het gebruik van heroïne, cocaïne of crack wees uit dat de sterfte onder mannen 5 maal hoger was en de sterfte onder vrouwen 9,5 maal hoger dan onder de algemene bevolking, maar met een dalende tendens.

Naarmate opioïdengebruikers ouder worden, komen sterfgevallen als gevolg van chronische aandoeningen (cirrose, kanker, luchtwegaandoeningen, endocarditis, aids) boven op het aantal sterfgevallen door externe oorzaken anders dan overdoses, zoals zelfmoord en geweld (Nederlandse nationale verslagen 2004 en 2005, van de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Amsterdam). De levensomstandigheden van drugsgebruikers (zoals dakloosheid, psychische aandoeningen, geweld, slechte voeding) kunnen ook aanzienlijk bijdragen tot de hoge sterfte in deze groep.

Bovendien was aids ten gevolg van intraveneus drugsgebruik de oorzaak van 1 528 sterfgevallen in 2002 (197), en dit is waarschijnlijk een onderschatting. Andere oorzaken van drugsgerelateerde sterfgevallen, zoals ziekten (b.v. hepatitis), geweld en ongevallen, zijn moeilijker in kaart te brengen, maar deze zijn waarschijnlijk ook verantwoordelijk voor een aanzienlijk aantal sterfgevallen. Naar schatting kan 10 tot 20% van de sterfgevallen onder jongvolwassenen in Europese steden worden toegeschreven aan het gebruik van opioïden (zie boven). Hier komt de sterfte ten gevolge van andere vormen van drugsgebruik nog bij, hoewel deze zeer lastig te kwantificeren valt.

Sterfte ten gevolge van drugsgebruik

Sterfte ten gevolge van drugsgebruik is een complex begrip. In sommige rapporten verwijst het enkel naar sterfgevallen die rechtstreeks zijn veroorzaakt door de werking van psychoactieve stoffen, terwijl het in andere gevallen ook sterfgevallen omvat waarin drugsgebruik een indirecte of bijkomende rol heeft gespeeld (verkeersongevallen, geweld, infectieziekten). In een recent rapport waarin de verschillende typen schade als gevolg van het gebruik van illegale drugs in het Verenigd Koninkrijk werden geanalyseerd, werd sterfte ten gevolge van drugsgebruik aangemerkt als de belangrijkste schade met betrekking tot drugsgebruik (MacDonald et al., 2005).

In dit gedeelte, en in het EWDD-protocol verwijzen de termen “sterfte ten gevolge van drugsgebruik” en “drugsgerelateerde sterfte” naar sterfgevallen die direct veroorzaakt zijn door de consumptie van een of meer drugs en waarbij de dood kort na de consumptie van die stof(fen) intreedt. Andere termen die worden gebruikt om dergelijke sterfgevallen te beschrijven zijn onder andere “overdoses”, “vergiftigingen of intoxicaties”, “door drugs geïnduceerde sterfgevallen” of “acute sterfgevallen door drugs” (198).

Tussen 1990 en 2003 werden jaarlijks 6 500 tot ruim 9 000 sterfgevallen als gevolg van overdoses gerapporteerd door de EU-landen, hetgeen betekent dat er in deze periode meer dan 113 000 mensen als gevolg van hun drugsgebruik zijn overleden. Deze cijfers kunnen worden beschouwd als een minimale schatting, vanwege waarschijnlijke onderrapportage in veel landen (199).

Bevolkingssterftecijfers in verband met sterfte ten gevolge van drugsgebruik liepen sterk uiteen in de verschillende Europese landen, variërend van 0,2 tot meer dan 50 sterfgevallen per miljoen inwoners (gemiddeld 13). In de meeste landen vallen de cijfers in het bereik van 7-30 sterfgevallen per miljoen inwoners, met cijfers van meer dan 25 in Denemarken, Estland, Luxemburg, Finland, het Verenigd Koninkrijk en Noorwegen. Onder mannen van 15-39 jaar zijn de sterftecijfers over het algemeen driemaal zo hoog (gemiddeld 40 sterfgevallen per miljoen), waarbij in zeven landen cijfers van meer dan 80 sterfgevallen per miljoen voorkomen. In 2003-2004 maakten sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik 3% uit van alle sterfgevallen onder personen van 15-39 jaar in heel Europa, en 7% in Denemarken, Griekenland, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, het Verenigd Koninkrijk en Noorwegen. Deze cijfers moeten als minimale schattingen worden beschouwd en er moet rekening mee worden gehouden dat, ondanks verbeteringen, de kwaliteit van de rapportage in de verschillende landen nog altijd sterk uiteenloopt, zodat bij rechtstreekse vergelijkingen terughoudendheid geboden is (200).

Sterfgevallen ten gevolge van het gebruik van opioïden

Bij de meeste acute sterfgevallen ten gevolge van het gebruik van illegale drugs die in de EU worden gerapporteerd, spelen opioïden een rol, hoewel in veel gevallen ook andere middelen tijdens de toxicologische analyse worden aangetroffen, met name alcohol, benzodiazepinen en, in sommige landen, cocaïne. In Europa gaat het bij de meeste van deze sterfgevallen om heroïne, maar ook andere opioïden spelen een rol (zie hieronder) (201).

Overdoses met opioïden zijn een van de belangrijkste doodsoorzaken onder jonge mensen in Europa, met name onder mannen in stedelijke gebieden. Op dit moment zijn overdoses eveneens de belangrijkste doodsoorzaak onder opioïdengebruikers in de EU als geheel, met name in landen met een lage HIV-prevalentie onder drugsspuiters (zie “Sterfte onder problematische drugsgebruikers”)

De meeste slachtoffers van overdoses (65-100%) zijn mannen (202) en in de meeste landen varieert dat percentage tussen de 75 en 90%, waarbij het hoogste aandeel van vrouwen voorkomt in Tsjechië, Polen en Finland en het laagste in Griekenland, Italië en Cyprus. Bij het interpreteren van deze bevindingen moet rekening worden gehouden met de verschillende cijfers voor het gebruik en de injectie van opioïden door mannen en vrouwen.

---

---

Meestal gaat het om mensen tussen de 20 en 40 jaar, met een gemiddelde leeftijd van middendertig (met een spreiding tussen de 20 en 44 jaar). De gemiddelde leeftijd is het laagst in Estland, Slovenië, Bulgarije en Roemenië en het hoogst in Tsjechië, Nederland, Polen en Finland. Er worden zeer weinig sterfgevallen door een overdosis gemeld van personen jonger dan 15 jaar (17 gevallen op een totaalaantal sterfgevallen van 7 516, op basis van de meest recente beschikbare gegevens voor elk land), alhoewel onderrapportage voor sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik in deze leeftijdscategorie niet is uitgesloten. De cijfers van het EWDD omvatten een klein aantal sterfgevallen onder 65-plussers; slechts zeven landen melden dat meer dan 5% van de gevallen deze leeftijdsgroep betreft (203).

In verschillende nieuwe lidstaten en kandidaat-lidstaten is de gemiddelde leeftijd bij overlijden relatief laag (Estland, Cyprus, Letland, Slowakije, Bulgarije en Roemenië) en hebben personen van onder de 25 jaar een groot aandeel in de overdosisgevallen. Dit kan erop wijzen dat de populatie van heroïnegebruikers in die landen gemiddeld jonger is. De hoge gemiddelde leeftijd in Tsjechië houdt verband met het feit dat veel sterfgevallen als gevolg van psychoactieve geneesmiddelen in de cijfers zijn opgenomen (Figuur 12).

In veel lidstaten stijgt de leeftijd van slachtoffers van overdoses, hetgeen wijst op een daling van het aantal jongeren dat overgaat tot het gebruik van heroïne. Dit is een algemene tendens in de vijftien oude lidstaten, die al sinds het begin van de jaren negentig wordt waargenomen, al is hij minder duidelijk in Zweden en het Verenigd Koninkrijk. In nieuwe lidstaten is de tendens minder evident en wordt in veel gevallen zelfs een daling van de gemiddelde leeftijd waargenomen (204).

Sterfgevallen ten gevolge van het gebruik van methadon

Een aantal landen meldt in hun Reitox-verslagen over 2005 dat bij een substantieel percentage van de drugsgerelateerde sterfgevallen methadon is aangetroffen. De door de landen gehanteerde terminologie loopt uiteen en in sommige gevallen kan moeilijk worden vastgesteld welke rol methadon bij het overlijden heeft gespeeld.

Denemarken rapporteert dat in 44% van de sterfgevallen als gevolg van vergiftiging (95 op 214 in 2004) methadon de oorzaak was (gebruik van alleen methadon of gebruik van methadon in combinatie met andere middelen), een percentage dat ongeveer gelijk is aan dat voor 2003, maar dat duidelijk is gestegen sinds 1997. Duitsland rapporteert dat 345 sterfgevallen zijn toegeschreven aan “substitutiemiddelen” (in 46 gevallen als enige middel en in 299 gevallen in combinatie met andere verdovende middelen in 2004), met een duidelijke afname sinds 2002. Door het Verenigd Koninkrijk worden 216 gevallen gerapporteerd waarbij sprake was van “melding” van methadon (Engeland en Wales, in 2003), eveneens met een duidelijke afname ten opzichte van 2002. Spanje rapporteert dat in een aantal gevallen van overdoses alleen sprake was van methadon (2%), maar ook dat het middel dikwijls in combinatie met andere middelen aanwezig was in sterfgevallen als gevolg van het gebruik van opioïden (42%) en cocaïne (20%). Andere landen melden geen sterfgevallen als gevolg van methadon of slechts zeer kleine aantallen. Het is onduidelijk welke factoren aan deze verschillen ten grondslag liggen en of er in sommige landen sprake is van onderrapportage van sterfgevallen als gevolg van het gebruik van methadon (205).

Hoewel onderzoek uitwijst dat substitutiebehandeling het risico op een dodelijke overdosis verkleint, is het van belang het aantal sterfgevallen in verband met methadon in de gaten te houden, alsmede de omstandigheden omtrent het overlijden (herkomst van het middel, mogelijk gebruik in combinatie met andere middelen, het stadium in het behandelingstraject waarin de vergiftiging plaatsvond), als onderdeel van de kwaliteitsbewaking voor substitutieprogramma’s.

Sterfgevallen ten gevolge van het gebruik van buprenorfine en fentanyl

Sterfgevallen als gevolg van vergiftiging met buprenorfine lijken zeer zelden voor te komen, hetgeen wordt toegeschreven aan de farmacologische eigenschappen (agonist/antagonist) van dit middel. Er zijn echter Europese landen die sterfgevallen hebben gemeld.

In de nationale verslagen over 2005 hebben alleen Frankrijk en Finland sterfgevallen als gevolg van dit middel geregistreerd. In Finland werd in 2004 bij 73 drugsgerelateerde sterfgevallen buprenorfine aangetroffen, hetzelfde aantal als in 2003, in de meeste gevallen in combinatie met benzodiazepinen, sedativa of alcohol. Deze hoge cijfers lopen parallel met een toenemend aantal buprenorfinebehandelingen in Finland, hoewel de aantallen personen die deze behandeling volgen aanzienlijk lager liggen dan de naar schatting 70 000 tot 85 000 personen die buprenorfine krijgen in Frankrijk. Het is dan ook een interessant gegeven dat Frankrijk slechts vier gevallen van buprenorfineoverdoses meldt in 2004 (tegenover acht gevallen in 2003). Zelfs als de mogelijkheid van onderrapportage van vergiftigingsgevallen in Frankrijk in aanmerking wordt genomen, blijven de verschillen opvallend groot. Naast Frankrijk en Finland zijn er nog drie landen die sterfgevallen melden waarbij buprenorfine een rol speelt (niet meer dan twee of drie per land), maar zonder bewijs dat het middel de hoofdoorzaak was.

In eerdere jaren rapporteerden de Oostzeelanden sterfgevallen als gevolg van fentanyl, maar in de nationale verslagen over 2005 ontbraken dergelijke meldingen.

Trends in acute sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik

Nationale trends in sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik kunnen enig inzicht verschaffen in de manier waarop patronen in problematisch drugsgebruik zich in elk land ontwikkelen, zoals heroïne-epidemieën en risicovol gedrag (b.v. injectie), evenals het behandelaanbod en zelfs verschillen in de beschikbaarheid van heroïne. Bovendien kan aan deze trends worden afgelezen in hoeverre het eerstehulpbeleid erin slaagt dodelijke overdoses te voorkomen (206).

Uit de beschikbare gegevens uit de EU komen een aantal algemene trends in drugsgerelateerde sterfgevallen naar voren. In de vijftien oude lidstaten was in de jaren tachtig en in het begin van de jaren negentig een sterke stijging zichtbaar, die mogelijk samenhing met de toename van het gebruik en de injectie van heroïne. Tussen 1990 en 2000 bleef het aantal sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik toenemen, zij het minder sterk (Figuur 13). Het totaal aantal drugsgerelateerde sterfgevallen per jaar in de lidstaten die daarover informatie beschikbaar stellen (de meeste lidstaten, zowel oude als nieuwe), steeg met 14%, van 8 054 in 1995 tot 9 392 in 2000.

---

---

Sinds 2000 wordt door veel EU-landen een daling gemeld in het aantal sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik. Dit zou verband kunnen houden met de toegenomen beschikbaarheid van behandeling en met schadebeperkingsinitiatieven, hoewel ook dalingen in de prevalentie van het drugsgebruik zouden kunnen meewegen. Op Europees niveau is het aantal drugsgerelateerde sterfgevallen in 2001 met 6%, in 2002 met 13% en in 2003 met 7% gedaald. Ondanks deze positieve trends werden er in 2003 nog altijd bijna 7 000 sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik gerapporteerd (gegevens uit België, Spanje en Ierland ontbreken). In de landen die gegevens over 2004 hebben verstrekt (19) was er echter sprake van een kleine stijging van 3%. Hoewel terughoudendheid geboden is bij het trekken van conclusies over 2004, kan gesteld worden dat 13 van de 19 rapporterende landen een zekere stijging registreerden.

Wat betreft de trends in het aantal sterfgevallen onder personen jonger dan 25 jaar is er een duidelijke discrepantie tussen de oude en de nieuwe lidstaten. Onder de vijftien oude lidstaten is er sprake van een gestage afname sinds 1996, hetgeen wijst op een afnemend aantal jonge opioïdenspuiters. In de nieuwe lidstaten daarentegen werd tot 2000-2002 een sterke toename waargenomen en zette een duidelijke afname pas in 2003 in (207).

Ook zijn er verschillen waarneembaar tussen de seksen. Het aantal sterfgevallen onder mannen nam van 1990 tot 2000 gestaag toe, waarna een duidelijke afname volgde (een daling van 30% in 2003), terwijl het aantal gerapporteerde sterfgevallen onder vrouwen tamelijk stabiel bleef tussen 1990 en 2000, schommelend tussen 1 700 en 2 000 gevallen per jaar, en sindsdien slechts 15% is afgenomen. Hier is een aantal verklaringen voor te geven, waaronder een verschillende effectiviteit van interventies of verschillen in de risicofactoren tussen de seksen (208).

In landen met een langere opeenvolging van gegevens zijn verschillende patronen in drugsgerelateerde sterfgevallen te ontwaren. In sommige landen werd in het begin van de jaren negentig een maximum bereikt, waarna een daling inzette. Dit geldt bijvoorbeeld voor Duitsland, waar een maximum optrad in 1991-1992, Spanje (1991), Frankrijk (1994) en Italië (1991). In andere landen, zoals Griekenland, Ierland, Portugal, Finland, Zweden en Noorwegen, kwam het maximum later, tussen 1998 en 2001, waarna ook daar een daling optrad. In de resterende landen was het patroon minder duidelijk, of waren de aantallen stabiel. Hoewel bij het interpreteren terughoudendheid geboden is, vanwege de betrekkelijk lage aantallen drugsgerelateerde sterfgevallen in sommige landen, zouden deze patronen in verband kunnen worden gebracht met de trends in het injecteren van heroïne (209).

Sterfgevallen ten gevolge van het gebruik van ecstasy en amfetaminen

De eerste sterfgevallen als gevolg van ecstasy in Europa werden gerapporteerd in de jaren negentig, naarmate de drug ingang vond. Sterfgevallen als gevolg van ecstasy geven aanleiding tot grote bezorgdheid, daar ze dikwijls onverwacht optreden onder sociaal geïntegreerde jongeren.

Er is slechts in beperkte mate informatie beschikbaar over sterfgevallen als gevolg van ecstasy, maar uit de gegevens in de nationale Reitox-verslagen 2005 blijkt dat sterfgevallen waarbij ecstasy in het spel is nog altijd betrekkelijk zelden voorkomen in vergelijking met sterfgevallen als gevolg van opioïdengebruik, hoewel het aantal in sommige landen niet onaanzienlijk is. In Europa als geheel werden 77 sterfgevallen gemeld en dit moet worden beschouwd als een minimale schatting (210). Er werden gevallen gerapporteerd door Denemarken (2), Duitsland (20), Frankrijk (4), Hongarije (3) en het Verenigd Koninkrijk (48 gevallen van “melding” van ecstasy – 33 in Engeland en Wales), waar de rapportage waarschijnlijk beter is dan in andere landen. In Spanje was ecstasy aanwezig bij 2,5% van de drugsvergiftigingen.

Het risico van ecstasygebruik is al dikwijls aan de orde gesteld. Rekening houdende met de foutmarge in prevalentieschattingen op basis van enquêtes en met de moeilijkheden omtrent de rapportage van drugsgerelateerde sterfgevallen, levert een berekening waarbij het aantal geregistreerde sterfgevallen wordt afgezet tegen het aantal gebruikers (personen die een risico lopen) per jaar (211) cijfers op van 5 tot 8 respectievelijk 2 tot 5 gevallen per 100 000 gebruikers in de twee landen waarvoor deze berekening gemaakt kan worden.

Ook sterfgevallen als gevolg van amfetamine worden zelden gerapporteerd, hoewel in Tsjechië in 2004 16 sterfgevallen aan pervitine (metamfetamine) werden toegeschreven, bijna tweemaal zoveel als in 2003, hetgeen samenhangt met een toename van het geschatte aantal problematische pervitinegebruikers en aanvragen voor behandeling. Voor sterfgevallen als gevolg van GHB zie Hoofdstuk 4.

Sterfgevallen ten gevolge van het gebruik van cocaïne

De gezondheidsrisico’s van cocaïnegebruik baren steeds grotere zorgen, nu in sommige landen een toename wordt waargenomen in het recreatief gebruik van deze drug onder jongeren, onder mensen die in behandeling zijn vanwege een verslaving en onder gemarginaliseerde bevolkingsgroepen.

Cocaïnegebruik komt vaak voor onder opioïdengebruikers en het is niet ongebruikelijk dat in de toxicologische analysen van slachtoffers van een overdosis opioïden niet alleen andere stoffen zoals alcohol en benzodiazepinen, maar ook cocaïne wordt aangetroffen. Cocaïne wordt dikwijls samen met alcohol gebruikt, een combinatie die tot een verhoogde toxiciteit kan leiden.

Er zijn op dit moment in Europa maar in beperkte mate statistieken beschikbaar, en de criteria die worden gebruikt om cocaïnegerelateerde gevallen vast te stellen variëren te sterk om vergelijking tussen de cijfers mogelijk te maken. Bovendien kan het voorkomen dat cocaïnegerelateerde sterfgevallen niet worden onderkend of gerapporteerd, hetgeen tot onderrapportage leidt. Uit de gegevens die voorhanden zijn blijkt dat bij veel cocaïnegerelateerde sterfgevallen ook opioïden in het spel zijn.

In de nationale verslagen over 2005 van de landen die gegevens hebben geleverd worden 400 sterfgevallen als gevolg van cocaïnegebruik onderkend. Dit is een minimale schatting. In het merendeel van deze gevallen lijkt cocaïne een stervensoorzaak te zijn, al valt dit niet altijd ondubbelzinnig uit de verslagen op te maken. Negen landen maken geen expliciete melding van het al dan niet voorkomen van sterfgevallen als gevolg van cocaïnegebruik. Cocaïne was verantwoordelijk voor 0-20% van de gerapporteerde acute sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik, waarbij Duitsland, Spanje, Frankrijk, Nederland en het Verenigd Koninkrijk percentages tussen de 10 en 20% melden. Sterfgevallen met cocaïne als oorzaak (uitsluitend cocaïne of cocaïne in combinatie met andere middelen) worden gerapporteerd door Frankrijk (14), Duitsland (166), Spanje (53), Nederland (20) en het Verenigd Koninkrijk (142 gevallen van “melding” van cocaïne – 113 in Engeland en Wales). Negen andere landen melden nul tot twee gevallen. Bovendien wordt cocaïne in bepaalde landen dikwijls aangetroffen in de toxicologische analysen van slachtoffers van een overdosis opioïden. Op basis van de beperkte gegevens die voorhanden zijn is het moeilijk om met zekerheid tendensen aan te wijzen, maar in alle landen met een groter aantal gevallen (Duitsland, Spanje, Frankrijk, Nederland en het Verenigd Koninkrijk) lijkt zich een stijgende tendens voor te doen, al heeft de stijging zich in Nederland de afgelopen twee jaar niet doorgezet.

Daarnaast kan cocaïne ook een rol spelen bij sterfgevallen als gevolg van cardiovasculaire problemen (hartaritmie, hartinfarcten en hersenbloedingen), met name bij gebruikers met een grotere vatbaarheid voor bepaalde ziekten, met risicofactoren (tabak, hypertensie, angiomen) of met een hogere leeftijd. Mogelijk blijven veel van deze gevallen op dit moment onopgemerkt doordat men er niet voldoende op bedacht is. Er is dan ook nader onderzoek nodig op dit terrein.

Verminderen van sterfte ten gevolge van drugsgebruik

Effectieve maatregelen

Het is noodzakelijk te proberen onbehandelde populaties van drugsgebruikers te bereiken en daarmee contacten te leggen om risicovoorlichting en -management te kunnen bieden en te kunnen bemiddelen voor toegang tot de dienstverlening, waaronder behandeling.

Onderzoek naar de omstandigheden van overdoses heeft aanleiding gegeven tot de ontwikkeling van interventies gericht op situaties die een hoog risico opleveren en personen die een hoog risico lopen. Dergelijke maatregelen kunnen leiden tot een aanzienlijke reductie van het aantal sterfgevallen dat kan worden toegeschreven aan de onmiddellijke gevolgen van drugsconsumptie. In een van de recente communiqués over drugsbeleid van het EWDD wordt een overzicht gegeven van de rol van de verschillende interventies ter reductie van het aantal acute sterfgevallen als gevolg van een overdosis drugs (EWDD, 2004d).

Aangezien het bij de meeste sterfgevallen door overdoses in Europa om heroïne gaat, kan een grotere nadruk op heroïnegebruikers in behandelcentra worden beschouwd als een maatregel ter voorkoming van overdoses. Er zijn verschillende factoren die mogelijk een rol spelen bij de bescheiden kenteringen die recentelijk zijn opgetreden in de tendensen voor sterfgevallen als gevolg van overdoses zoals die in sommige lidstaten worden waargenomen. Hierbij gaat het onder meer om daling van de prevalentie- en injectiepercentages, uitbreiding van preventiemaatregelen, toename van het aanbod en het gebruik van behandeling en het vasthouden van cliënten in het behandelcircuit, en mogelijke afname van risicogedrag.

Profiel van de maatregelen

Als het gaat om het gebruik van verschillende interventiestrategieën om het aantal sterfgevallen als gevolg van een overdosis drugs te beperken zijn de deskundigen in de meeste landen van mening dat substitutiebehandeling voor opioïdengebruik de meest effectieve benadering is (212). In Hongarije en Zweden, waar dit type behandeling niet beschikbaar is, beschouwt men het niet als middel om het aantal drugsgerelateerde sterfgevallen terug te brengen. In Estland en Polen valt uit het lage aanbod van substitutiebehandeling af te leiden dat substitutiebehandeling met methadon op dit moment niet wordt beschouwd als belangrijke maatregel tegen sterfgevallen door overdoses.

Maatregelen op het vlak van informatie, educatie en communicatie (IEC) nemen in de meeste Europese landen eveneens een belangrijke plaats in. De verspreiding van waarschuwingen tegen risico’s en instructies over hoe om te gaan met overdoses via speciaal met dat doel ontwikkeld drukwerk of andere media (flyers, websites, massamediacampagnes) is in 19 landen een gebruikelijke of zelfs de belangrijkste strategie. Dergelijke maatregelen worden echter door zeven landen (Estland, Frankrijk, Ierland, Letland, Hongarije, Malta, Finland) zelden gebruikt en door één land (Zweden) zelfs helemaal niet.

Volgens de NFP’s wordt minder vaak gekozen voor een aanpak waarbij systematisch een individuele risicobeoordeling ingebouwd wordt in counseling- en behandelingsprocedures en waarbij groepssessies voor drugsgebruikers over risicovoorlichting en risicobeperkende maatregelen georganiseerd worden.

Een brede categorie van activiteiten kan worden aangemerkt als “interventies voorafgaand aan vrijlating uit de gevangenis”. Deze liepen uiteen van het verspreiden van informatie, via het geven van advies over de risico’s en de preventie van overdoses, tot de aanvang of voortzetting van substitutiebehandeling in de gevangenis. In dertien landen kwamen activiteiten die onder deze categorie maatregelen vallen echter zelden voor en in vijf andere landen (Letland, Hongarije, Polen, Roemenië en Zweden) zelfs helemaal niet. In Spanje, Italië en het Verenigd Koninkrijk horen interventies binnen de gevangenis tot de belangrijkste maatregelen om acute sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik te beperken.

Plaatselijk risicosituaties door injectie in het openbaar hebben in vier EU-landen en Noorwegen aanleiding gegeven tot de openstelling van ruimten waar onder professioneel toezicht drugs kunnen worden gebruikt (213). De doelgroep van deze gebruikersruimten zijn op straat injecterende gebruikers die sterk gemarginaliseerd zijn en grote risico’s lopen (EWDD, 2004c).

---

(186) Zie de figuren INF-2 (deel i) en INF-2 (deel ii) in het Statistical Bulletin 2006.

(187) Zie de figuren INF-5 (deel ii) en (deel vi) in het Statistical Bulletin 2006.

(188) Zie figuur INF-3 (deel v) in het Statistical Bulletin 2006.

(189) Zie de figuren INF-14 (deel iii) en (deel iv) in het Statistical Bulletin 2006.

(190) Zie figuur INF-1 (deel i) in het Statistical Bulletin 2006.

(191) Zie figuur INF-6 (deel i) in het Statistical Bulletin 2006.

(192) Zie figuur INF-12 (deel i) in het Statistical Bulletin 2006.

(193) Zie figuur NSP-3 in het Statistical Bulletin 2006.

(194) Zie het jaarverslag 2005 voor een korte samenvatting van het bewijs voor de effectiviteit van omruil- en distributieprogramma's voor naalden en spuiten (blz. 68).

(195) Zie tabel NSP-2 in het Statistical Bulletin 2006.

(196) Amsterdam, Barcelona, Dublin, Denemarken, Lissabon, Londen, Rome and Wenen. De schattingen van de bevolkingssterfte hadden geen betrekking op Lissabon en Denemarken. Zie EWDD (2002b).

(197) Zie EuroHIV (2005). Het cijfer betreft het westelijke en het centrale deel van Europa volgens de indeling van het Regionaal Kantoor voor Europa van de WHO, waartoe ook enige niet-EU landen behoren, alsmede het totale aantal sterfgevallen in Estland, Letland en Litouwen (oostelijk deel).

(198) Dit is de definitie zoals overeengekomen door de EWDD-groep van nationale deskundigen: De meeste landen hanteren nu nationale definities die (vrijwel) overeenkomen met die van het EWDD, hoewel sommige landen nog altijd ook sterfgevallen als gevolg van psychoactieve geneesmiddelen of sterfgevallen die niet het gevolg zijn van een overdosis meetellen, maar over het algemeen betreft dit slechts een beperkt percentage (zie de methodological note "Drug-related deaths summary: definitions and methodological issues" in het Statistical Bulletin 2006. Deel 1: "EWDD definition" en Deel 2: "National definitions and 'DRD Standard Protocol, version 3.0'").

(199) Zie de tabellen DRD-2 (deel i), DRD-3 en DRD-4 in het Statistical Bulletin 2006.

(200) Zie tabel DRD-1 (deel iii) en (deel iv) in het Statistical Bulletin 2006.

(201) Zie figuur DRD-1 in het Statistical Bulletin 2006.

(202) Aangezien de meeste aan het EWDD gemelde gevallen opioïdengebruikers betreffen, worden voor het beschrijven van opioïdengevallen de algemene kenmerken van acute sterfgevallen ten gevolge van drugs gebruikt.

(203) Zie tabel DRD-1 in het Statistical Bulletin 2006.

(204) Zie de figuren DRD-3 en DRD-4 in het Statistical Bulletin 2006.

(205) Op dit moment loopt een veldonderzoek van het EWDD waarmee beoogd wordt de kwaliteit van de gegevens over de stoffen die bij drugsgerelateerde sterfgevallen aanwezig zijn, waaronder substitutiemiddelen, te verbeteren.

(206) Zie figuur DRD-7 in het Statistical Bulletin 2006.

(207) Zie figuur DRD-5 in het Statistical Bulletin 2006.

(208) Zie figuur DRD-6 in het Statistical Bulletin 2006.

(209) Zie figuur DRD-7 in het Statistical Bulletin 2006.

(210) Afhankelijk van het land betreffen de cijfers 2003 of 2004, voor ecstasy en cocaïne.

(211)  Recent gebruik (laatste 12 maanden) in bevolkingsenquêtes.

(212) Resultaten gebaseerd op een enquête via 27 NFP's in 2004. Het instrument kan worden gedownload op http://www.emcdda.europa.eu/?nnodeid=1333

(213) De EU-landen zijn Duitsland, Spanje, Luxemburg en Nederland.