7. fejezet
A kábítószerrel összefüggő fertőző betegségek és a kábítószerrel összefüggő halálesetek
A kábítószerrel összefüggő fertőző betegségek
A tiltott kábítószerek használatának, és különösen az injekciós droghasználatnak az egyik legsúlyosabb egészségügyi következménye a HIV és más fertőző betegségek, konkrétan a hepatitis B és C átadása. Az injekciós kábítószer-használat és a fertőzés átadása között bizonyított összefüggés van. Az injekciós kábítószer-használat és az injekciós felszerelések közös használatának visszaszorítása ezért elsődleges céllá lépett elő az e területen végzett közegészségügyi beavatkozásokban. A vizsgálatok a kábítószer-használat és a kockázatos szexuális aktivitás közötti összefüggésre is rámutattak; ez arra utal, hogy egyre fontosabb a kábítószer-használatot megcélzó beavatkozások összekapcsolása a szexuális egészségre irányuló közegészségügyi stratégiákkal. Az európai szintű megfigyelést illetően a fertőző betegségekre vonatkozó adatokat a rendszeres bejelentések forrásai gyűjtik össze, ahol az injekciós kábítószer-használatot nyilván lehet tartani kockázati tényezőként, de a különböző körülmények között élő, kábítószer-használó populációk különleges vizsgálatai útján is végeznek adatgyűjtést.
A HIV és az AIDS
Az újonnan bejelentett HIV-fertőzések alakulása az utóbbi időben
A legtöbb ország jelentése szerint az újonnan diagnosztizált HIV-fertőzések között jelenleg alacsony az injekciós kábítószer-használatnak tulajdoníthatók aránya. Azok az országok, ahol az injekciós kábítószer-használók körében tartósan alacsony volt a HIV-fertőzés aránya, lehetőséget adnak az ennek hátterében álló tényezők megkeresésére, mivel ez a kérdés mind az EU jelenlegi kábítószerügyi cselekvési tervében, mind az EMCDDA egyik aktuális összehangolt vizsgálatában központi helyet foglal el. Mindenesetre kerülnünk kell a túlzott megelégedettséget: egyelőre sem Spanyolország, sem Olaszország nem közöl országos HIV-esetbejelentési adatokat, és mivel ez a két ország a HIV járványszerű terjedését tapasztalta a kábítószer-használók körében, ez sokat levon ezen adatok értékéből az EU összképének szempontjából. Ráadásul néhány ország adatai alapján felmerül az aggodalom, hogy a HIV-fertőzöttség mértéke esetleg növekszik, legalábbis az injekciós kábítószer-használók egyes populációiban.
Franciaországban, ahol a HIV-fertőzött eseteket csak 2003 óta tartják nyilván, a HIV elterjedtségének növekedését tapasztalták az injekciós kábítószer-használók körében (bár alacsony szintről indulva): a 2003-as becsült 1 millió lakosra eső 2,3 eset 2004-re 2,9 esetre emelkedett. Bár ez összességében véve összhangban van az elérhető vizsgálati adatokkal (ld. alább), arról sem szabad megfeledkezni, hogy az új bejelentési rendszerek kezdetben gyakran instabilak. Portugáliában az újonnan diagnosztizált HIV-fertőzéseknek az injekciós kábítószer-használók körében korábban feljegyzett látszólagos csökkenését a 2004-es adatok komolyan megkérdőjelezték azáltal, hogy 1 millió lakosra 98,5 HIV-fertőzött esetet mutattak ki, ami az EU-ban a legmagasabb ilyen arány186. Az Egyesült Királyságban az injekciós kábítószer-használók körében fokozatosan nőtt a HIV elterjedtsége, mostanra azonban a valamivel kevesebb mint 2,5 eset/1 millió lakos/év szinten stabilizálódott. Írországban az előfordulási arány az 1990-es évek vége felé nőtt, 2000-ben elérte a rekordmagasságú 18,3 eset/1 millió lakos/év szintet, 2001-ben 9,8 eset/1 millió lakos/év szintre esett vissza, ezt követően pedig 2004-re 17,8 eset/1 millió lakos szintre emelkedett.
A HIV-járvány injekciós kábítószer-használattal összefüggésbe hozható kitörései legutóbb 2001-ben Észtország és Lettországban, majd 2002-ben Litvániában fordultak elő. A terjedési sebesség azóta határozottan visszaesett; a kezdeti járványszerű szakasz után számítani lehet az újonnan bejelentett esetek gyarapodási sebességének csökkenésére, amikor a fertőzés helyi szinten megállapodik (ld. alább).
A HIV szérumbeli előfordulása a vizsgált injekciós kábítószer-használók körében
Az injekciós kábítószer-használók szérumbeli előfordulási adatai (a fertőzöttek százalékos aránya az injekciós kábítószer-használók mintáiban) fontos kiegészítői a HIV-esetekről beszámoló jelentéseknek. Az ismételt szérumbeli előfordulási vizsgálatok és a diagnosztikai tesztekből kapott adatok rutin elemzése igazolhatja az esetek bejelentései alapján levont következtetéseket, és konkrét régiók vagy körülmények tekintetében részletesebb információt nyújthat. Az előfordulási adatok azonban források sokaságából származnak, így sok esetben nehezen összehasonlíthatóak, ezért körültekintő értelmezést kívánnak.
A HIV-esetek bejelentésében egyes országokban feljegyzett közelmúltbeli növekedéseket a rendelkezésre álló szérumbeli előfordulási adatok többnyire megerősítik, bár utóbbiak arra is felhívják a figyelmet, hogy nemcsak ezekben az országokban van szükség fokozott éberségre.
A balti államokban a szérumbeli előfordulási adatok alapján úgy tűnik, hogy a fertőzés terjedését az injekciós kábítószer-használók között még mindig nem sikerült ellenőrzés alá vonni (Figure 10). Észtországban egy közelmúltbeli vizsgálat az elterjedtség növekedését jelezte egy régió injekciós kábítószer-használóinak körében (Tallinnban: egy 2001-es 964 fős mintában mért 41%-ról 2005-ben 54%-ra nőtt egy 350 fős mintában), és rendkívül magas előfordulást mutatott ki egy másik régióban (Kohtla-Järve: 100-ból 90%). Lettországban az injekciós kábítószer-használók körében a szérumbeli előfordulás két idősoros adata 2002/03-ig folyamatos emelkedést mutatott, egy harmadik pedig a 2001-es tetőzés után csökkenést jelzett. Litvániában a 2003-ra vonatkozó adatok a HIV-fertőzés előfordulásának növekedését – az 1997–2002 között mért 1,0–1,7%-ról 2003-ban 2,4%-ra (27/1112) nőtt – mutatták a kábítószer miatti kezelésen, tűcsere programokban és kórházakban megvizsgált injekciós kábítószer-használók körében.
10. ábra: A HIV előfordulása a megvizsgált injekciós kábítószer-használók körében, 2003–04
Megjegyzés:
A (zárójelben) szereplő számok helyi adatok. A színek az országos, illetve annak hiányában a helyi adatok felezőpontját jelzik.
Az Olaszországra és Portugáliára vonatkozó adatok a nem injekciós használókat is tartalmazzák, ezért valószínűleg alábecsülik az injekciós használók körében vett előfordulást.
*Az adatok egy része vagy egésze 2003 előtti (Spanyolországnál 2002–03-as; Franciaországnál 2002–03-as; Lettországnál 2002–03-as; Hollandiánál 2002-es) vagy 2005-ből való (Észtország).
Forrás:
Reitox nemzeti fókuszpontok. Az elsődleges forrásokat, a vizsgálatok részleteit és a 2003 előtti vagy 2004 utáni adatokat lásd az INF-8 táblázatban a 2006. évi statisztikai közlönyben.
Az injekciós kábítószer-használók körében a történetileg magas HIV-fertőzési arányokkal rendelkező országokban (Spanyolország, Franciaország, Olaszország, Lengyelország és Portugália) új jelek utalnak a terjedés folytatódására országos szinten, egyes régiókban vagy az injekciós kábítószer-használók egyes alcsoportjaiban187. Ezen országok esetében fontos megjegyezni, hogy az 1980-as és 1990-es években lezajlott nagyarányú járványok következtében fennálló magas háttér-előfordulás növeli annak valószínűségét, hogy a kockázatos viselkedés fertőzéshez vezessen.
Spanyolországban és Olaszországban nem állnak rendelkezésre az esetek bejelentéséből származó országos adatok. A rutin diagnosztikai tesztekből származó adatok nehezen értelmezhetők, mivel ezeket a különböző kiválasztási tényezők torzíthatják; mindenesetre az említett adatok ezekben az országokban okot adnak az aggodalomra. Spanyolországban a kábítószer miatti kezelésen megvizsgált fiatal (25 év alatti) injekciós kábítószer-használók körében a HIV előfordulása 2002-ig stabilan 12% fölött volt, az új injekciós kábítószer-használók (definíció szerint a 2 évnél rövidebb ideje injekciózók) között pedig 15%-ról 21%-ra nőtt 2000–01-ben, ami 2002-ig magas előfordulásra utal. Olaszországban az injekciós kábítószer-használók körében mért előfordulási tendenciák régiónként nagy különbségeket mutatnak, és néhány régióban továbbra is határozott növekedést tapasztaltak a közelmúltban (Bolzano, Liguria, Molise, Toscana és Umbria).
Lengyelországban a helyi vizsgálatok – a fiatal injekciós kábítószer-használók körében tapasztalt magas előfordulás alapján (2002-ben az egyik régióban 15% volt, két másik régióban 2004-ben 4–11%) – arra utalnak, hogy legalábbis a közelmúltig folytatódott a HIV terjedése. A 2002-es vizsgálatban a mintában szereplő 45 új injekciós kábítószer-használó között 4 HIV-fertőzött esetet (9%) találtak; ugyanakkor a 2004-es mintában a 20 új injekciós kábítószer-használó közül senki nem volt fertőzött.
Végezetül van néhány ország, ahol az injekciós kábítószer-használók körében soha nem tapasztaltak nagyarányú járványt, a közelmúltbeli előfordulási adatok viszont arra utalnak, hogy indokolt az éberség. Úgy tűnik, hogy ez a helyzet Luxemburg, Ausztria és az Egyesült Királyság esetében, bár a növekedés egyelőre korlátozott, és az esetbejelentési adatok nem erősítik meg.
A HIV-fertőzés mérsékelt előfordulási arányával rendelkező országok
A HIV előfordulása a megvizsgált injekciós kábítószer-használók körében továbbra is nagy országonkénti különbségeket mutat az EU-ban (Figure 10). Több országban a közelmúltban nőtt meg, vagy már évek óta magas volt a HIV előfordulása az injekciós kábítószer-használók körében. Ezzel szemben 2003–04-ben számos országban nagyon alacsony maradt a HIV előfordulása az injekciós kábítószer-használók között: 1% alatti vagy 1% körüli HIV-előfordulást tapasztaltak Csehország, Görögország, Magyarország, Málta, Szlovénia esetében (az országos minták alapján), illetve Szlovákiában, Bulgáriában, Romániában, Törökországban és Norvégiában (országosnál alacsonyabb szintű minták alapján). Ezen országok némelyikében (pl. Magyarországon) a HIV előfordulása és a hepatitis C vírus (HCV) előfordulása egyaránt az egyik legalacsonyabb Európában, ami az injekciós használat alacsony szintjét jelzi (ld. „A hepatitis B és C”), bár néhány országban (pl. Románia) vannak arra utaló jelek, hogy a hepatitis C előfordulása nő.
A HIV előfordulása terén észlelt nemek közötti különbségek a megvizsgált injekciós kábítószer-használók körében
A 2003–04-re rendelkezésre álló szérumbeli előfordulási adatok különbségeket mutatnak a megvizsgált injekciós kábítószer-használó nők és férfiak között188. A Belgiumból, Észtországból (2005), Spanyolországból (2002), Franciaországból, Olaszországból, Luxemburgból, Ausztriából, Lengyelországból és Portugáliából származó kombinált adatok segítségével összesen 124 337 férfiből és 20 640 nőből álló mintát állítottak össze, akiket többnyire a drogproblémákat kezelő központokban vagy más, kábítószerrel kapcsolatos szolgáltatásokat nyújtó helyszíneken vizsgáltak meg. Az összesített előfordulás a férfiak körében 13,6%, a nők körében pedig 21,5% volt. Az országok között markáns különbségek vannak: a nők férfiakhoz viszonyított aránya Spanyolországban, Észtországban, Olaszországban, Luxemburgban és Portugáliában a legmagasabb, miközben Belgiumban ellenkező irányú a tendencia, azaz az előfordulás a férfiak esetében magasabb.
AIDS-es esetek és a HAART elérhetősége
Mivel az 1996 óta elérhető hatékony antiretrovirális gyógykezelés (HAART) hatékonyan megakadályozza az AIDS kialakulását a HIV-fertőzésből, az AIDS-es esetek adatai kevésbé használhatók fel a HIV átadásának mutatójaként. Ennek ellenére a tüneti betegség jelentette terhet jól tükrözik, és a HAART injekciós kábítószer-használók körében történő bevezetése és lefedettsége szempontjából is fontos mutatót képeznek.
A WHO becslései szerint a kezelésre szoruló páciensek körét tekintve a HAART lefedettsége 2003-ban a nyugat-európai országokban jó volt (70% feletti), a legtöbb kelet-európai országban viszont – Észtországot, Litvániát és Lettországot is ideértve – ennél korlátozottabb189. A HAART lefedettségére vonatkozó frissebb adatok a helyzet érdemi javulására utalnak, így mára valamennyi EU-tag és tagjelölt ország elérte a legalább 75%-os lefedettséget. Nincsenek viszont kifejezetten arra vonatkozó adatok, hogy a HAART az injekciós kábítószer-használók körében mennyire hozzáférhető, és az is a későbbiekben fog kiderülni, hogy a jobb lefedettség tükröződik-e az AIDS-es esetek számának csökkenésében Észtország és Lettország injekciós kábítószer-használóinak körében.
Az AIDS által leginkább érintett négy nyugat-európai ország – azaz Spanyolország, Franciaország, Olaszország és Portugália – mindegyikében csökkent az esetek száma, az első háromban már 1996-tól, Portugáliában csak 1999-től. Még mindig Portugáliában a legmagasabb az injekciós kábítószer-használattal összefüggő AIDS-es esetek száma, ami 2004-ben 31 esetet jelentett egymillió lakosra nézve. Az esetszám azonban Lettországban is hasonló, 30 eset/1 millió lakos.
Az EuroHIV 2004-ig szóló adatai (a késedelmes bejelentéseknek megfelelően kiigazítva) arra utalnak, hogy az injekciós kábítószer-használattal összefüggő AIDS-es esetek száma Észtországban és Lettországban egyaránt emelkedik190.
A hepatitis B és C
Hepatitis C
A hepatitis C vírus (HCV) ellenanyag előfordulása az injekciós kábítószer-használók között általában rendkívül magas, bár az országok között és az országokon belül egyaránt igen nagy változatosságot mutat. A 2003–04-ben megvizsgált, injekciós kábítószer-használóktól származó mintákban 60% fölötti előfordulási arányt jelentettek Belgiumból, Dániából, Németországból, Görögországból, Spanyolországból, Írországból, Olaszországból, Lengyelországból, Portugáliából, az Egyesült Királyságból, Romániából és Norvégiából, míg a mintákban 40% alatti előfordulási arányokat találtak Belgiumban, Csehországban, Görögországban, Cipruson, Magyarországon, Máltán, Ausztriában, Szlovéniában, Finnországban és az Egyesült Királyságban191.
A HCV antitestek előfordulási adatai a fiatal (25 év alatti) injekciós kábítószer-használókra vonatkozóan 14 országból állnak rendelkezésre, de némely esetben a minták is túl kicsik. Az eredmények igen változatosak: a különböző minták alapján olykor ugyanabból az országból is jelentenek magas, illetve alacsony szinteket. A fiatal injekciós kábítószer-használók körében 2003–04-ben a legmagasabb előfordulási arányokat (40% fölött) a belgiumi, görögországi, ausztriai, lengyelországi, portugáliai, szlovákiai és az egyesült királysági mintákban találták, a legalacsonyabb előfordulást (20% alatt) pedig Belgium, Görögország, Ciprus, Magyarország, Málta, Ausztria, Szlovénia, Finnország, az Egyesült Királyság és Törökország mintáiban. Ha csak a fiatal injekciós kábítószer-használókról készült, országos hatókörű vizsgálatokat vesszük figyelembe, a legmagasabb előfordulási arányokat (60% fölött) Portugáliában, a legalacsonyabbakat (40% alatt) Cipruson, Magyarországon, Máltán, Ausztriában és Szlovéniában találjuk. Bár az alkalmazott mintavételi eljárás miatt az eredményekben lehet valamennyi torzulás a krónikusabb csoport felé, a HCV antitestek nagyarányú előfordulása a portugáliai országos mintában (108, 25 évesnél fiatalabb injekciós kábítószer-használóból 67%) mindenképpen aggasztó jelenség, és a kockázatos viselkedési formák változatlan meglétét jelezheti a fiatal injekciós kábítószer-használók körében (ld. még „Az újonnan bejelentett HIV-fertőzések alakulása az utóbbi időben”).
A HCV antitestek új (két évnél rövidebb ideje injekciózó) injekciós kábítószer-használók közötti előfordulására vonatkozó adatok ritkán állnak rendelkezésre, és rendszerint túl kicsi mintából származnak, mindazonáltal a legfrissebb esetszámokról talán pontosabb megközelítő mutatóval szolgálhatnak, mint a fiatal injekciós használókra vonatkozó adatok. A 2003–04-re rendelkezésre álló információk azt mutatják, hogy az új injekciós használók között a legmagasabb előfordulási arányt (40% fölött) a Görögországból, Lengyelországból, az Egyesült Királyságból és Törökországból származó mintákban találták, a legalacsonyabb előfordulást (20% alatt) pedig Belgium, Csehország, Görögország, Ciprus és Szlovénia mintáiban. Fiatal injekciós használóktól származó kisméretű, de országos mintákban Cipruson (a 23 injekciós használóból csak kettőt, azaz 9%-ot találtak pozitívnak a HCV antitestekre) és Szlovéniában (32 injekciós használóból két pozitív, azaz 6%) találtak alacsony előfordulási arányt.
Hepatitis B
A hepatitis B vírus (HBV) markereinek előfordulása szintén igen változatos az országok között és az országokon belül. A legteljesebb adatok a HBV-ellenanyagra vonatkoznak, amely jelzi a fertőzés történetét. 2003–04-ben az injekciós kábítószer-használók mintáiban 60% feletti előfordulást jelentettek Olaszországból és Lengyelországból, ugyanakkor 20% alatti előfordulást jegyeztek fel Belgiumban, Írországban, Cipruson, Ausztriában, Portugáliában, Szlovéniában, Szlovákiában és az Egyesült Királyságban. A hepatitis B bejelentési adatai az 1992–2004 közötti időszakból az adatközlő országokban igen vegyes képet mutatnak192. Az északi régióban a bejelentett akut hepatitis B esetek túlnyomó többsége az injekciós kábítószer-használóknál fordul elő, és a hepatitis B kitörései sok országban egybeestek az injekciós kábítószer-használat növekedésével. A Norvégiára vonatkozó adatok például 1992 és 1998 között a hepatitis B fertőzés határozottan növekvő előfordulását mutatták az injekciós kábítószer-használók körében, amit aztán visszaesés követett. Finnországban a hepatitis B bejelentések az injekciós kábítószer-használók esetében az elmúlt években meredeken csökkentek, feltehetőleg az oltási programoknak és az átfogó tű- és fecskendőcsere-rendszernek köszönhetően.
A fertőző betegségek megelőzése
Hatékony válaszok
Többféle közegészségügyi beavatkozás is hasznosnak bizonyult a fertőző betegségek kábítószer-használók közötti terjedésének csökkentése szempontjából, és egyre nagyobb a konszenzus azzal kapcsolatban, hogy ezen a téren valószínűleg a szolgáltatásnyújtás átfogó szemlélete a leginkább célravezető. A központi kérdés korábban a HIV-fertőzés megelőzése volt az injekciós kábítószer-használók körében, de emellett egyre inkább elismerik a hepatitis terjedését meggátló hatékony intézkedések szükségességét is, csakúgy mint annak fontosságát, hogy a fertőző betegségek terjedését a nem injekciós kábítószer-használók körében is megelőzzék.
Meg kell jegyezni, hogy a hatékonyság leghatározottabban a HIV-fertőzés injekciós kábítószer-használók körében történő megelőzése terén nyert bizonyítást. A rendelkezésre álló bizonyítékok meglehetősen nagy számban igazolják, hogy a beavatkozások hatékonynak tekinthetők, és az összes kezeléstípushoz való hozzáférés védelmet biztosít (Farrell és mások, 2005; WHO, 2005). Az európai válaszokban az 1990-es évek közepe óta egyre inkább a kábítószer-függőség kezelése vált jellemzővé (ld. a 2. fejezetet), és úgy tűnik, hogy ez volt az egyik olyan elem, amely hozzájárult a HIV injekciós használók közötti járványszerű terjedése tekintetében mára már viszonylag biztató európai összkép kialakulásához.
11. ábra: A kábítószer-használóknál fellépő fertőző betegségek megelőzését célzó kiválasztott intézkedések prioritása és igénybevételének mértéke, a nemzeti szakértői véleménynek megfelelően
Megjegyzés:
* A fertőző betegségek tekintetében.
Prioritási besorolások 23 EU-tagállamból plusz Bulgáriából és Norvégiából. Ilyen besorolásokat nem bocsátott rendelkezésre Írország, Ciprus, Litvánia és Hollandia.
Az „igénybevétel mértékével” kapcsolatos besorolásokat mind a 25 tagállam plusz Bulgária és Norvégia szakértői bocsátottak rendelkezésre. A belgiumi francia és flamand közösség egymástól független besorolásokat adott át, amivel az összes válasz száma 28-ra nőtt.
Forrás:
Nemzeti fókuszpontok által elvégzett szakértői felmérés, SQ 23 (2004) 5. kérdés.
A HIV megelőzésében a kezelés csak egy része az átfogó megközelítésnek. A további elemek közé tartoznak a különféle tájékoztatási, oktatási és kommunikációs technikák, a fertőző betegségekkel kapcsolatban nyújtott önkéntes tanácsadás, a tesztelés, a védőoltás, illetve a steril injekciós felszerelés és egyéb megelőző eszközök osztása. Ezek az intézkedések az alacsonyküszöbű ügynökségeknél vagy olykor akár az utcán is biztosított orvosi kezelésekkel együtt elősegíthetik az aktív droghasználókkal és szexuális partnereikkel való kommunikáció kialakítását vagy javítását, a kábítószer-használat kockázataival és egészségügyi következményeinek megelőzésével kapcsolatban.
Az átfogó szemlélet melletti általános elkötelezettség nem jelenti azt, hogy a szolgáltatások felsorolt elemei országos szinten mind egyformán fejlettek vagy támogatottak. Némi konszenzus azonban kialakulni látszik. Az NFP-k körében végzett felmérésben négy válaszadó közül három úgy nyilatkozott, hogy a tanácsadással ötvözött tű- és fecskendőcsere-programok prioritásként szerepelnek a fertőző betegségek injekciós kábítószer-használók közötti elterjedésének megállítását célzó nemzeti politikában (Figure 11). Az, hogy most már ilyen sok országban elismerik a tiszta injekciós felszerelés biztosításának fontosságát a HIV megelőzési stratégia szempontjából, jól tükrözi, hogy ez a fajta szolgáltatás Európa legnagyobb részében általánossá vált, és a legtöbb országban immár nem számít ellentmondásos kérdésnek. Ez nem jelenti azt, hogy teljes lenne az egyetértés e szolgáltatástípus előnyeit illetően. Görögország és Svédország például nem nevezte meg ezeket a politikai prioritások között, noha egyébként az EU egésze viszonylag homogén összképet mutat az e területen végrehajtott beavatkozások szempontjából193: Ciprus kivételével mindegyik ország beszámolt a steril tűk és fecskendők becserélésére vagy terjesztésére irányuló programok meglétéről194.
A tű- és fecskendőcsere-programok típusai az európai országokban
Bár a legtöbb európai országban ma már osztanak steril injekciós felszereléseket, a szolgáltatás jellege és hatóköre országonként igen eltérő. A legáltalánosabb modell szerint egy állandó helyszínen biztosítják a szolgáltatást, ami általában egy erre szakosodott drogsegély-szolgáltatót jelent, de ezt a szolgáltatástípust gyakran mobil szolgáltatások is kiegészítik, amelyekkel a kábítószer-használókat közösségi körülmények között próbálják elérni. A tű- és fecskendőcsere-programokat nyolc országban fecskendőcserélő vagy -kiadó automaták is kiegészítik195, bár úgy tűnik, hogy ez a szolgáltatás csak néhány helyszínre korlátozódik, Németország és Franciaország kivételével, ahonnan jelentős aktivitást jelentettek (körülbelül 200, illetve 250 gép). Az EU-ban Spanyolország az egyetlen olyan ország, ahol a tű- és fecskendőcsere a börtönökben is rendszeresen elérhető: 2003-ban 27 börtönben állt rendelkezésre ez a szolgáltatás. Rajta kívül ezen a területen csak Németország számolt be bármilyen tevékenységről, de itt a szolgáltatás egyetlen börtönre korlátozódik.
15. rovat: Elégséges-e a fecskendők elérhetősége Európában?
Bár szinte valamennyi tagállam beszámolt a tű- és fecskendőcsere-programok (NSP-k) meglétéről, az ilyen beavatkozás hatása attól függ, hogy a szolgáltatás szintje alkalmas-e az injekciós kábítószer-használók igényeinek kielégítésére.
Az injekciós kábítószer-használók számáról és az NSP-ken keresztül kiosztott fecskendők számáról kilenc európai országból vannak közelmúltbeli becslések. Ezekből az adatokból durva becslést lehet készíteni az egy injekciós használóra jutó fecskendők éves számáról1. A rendelkezésre álló legfrissebb adatok alapján az NSP-k által biztosított lefedettség igen változó: a szétosztott fecskendők száma/injekciós használók becsült száma/év képlet végeredménye Görögországban 2–3, Csehországban, Lettországban, Ausztriában és Portugáliában 60–90, Finnországban kb. 110, míg Máltán 210, Luxemburgban és Norvégiában pedig meghaladja a 250-et. A fecskendők emellett gyógyszertárból is beszerezhetők, és a Csehországból és Finnországból kapott adatok lehetővé is teszik a fecskendők teljes hozzáférhető kínálatának felbecsülését. A kiosztott és az értékesített mennyiségre vonatkozó adatok összevonásával kiszámítható, hogy Csehországban egy injekciós kábítószer-használó évi 125 fecskendőhöz jutott hozzá, Finnországban pedig 140-hez.
Az injekciózás gyakoriságát a kábítószer-használók körében köztudottan sok tényező befolyásolja, köztük a használati minták, a függőség típusa és a használt kábítószer típusa. A HIV előfordulása és a fecskendőosztás közötti összefüggést vizsgáló tanulmány a közelmúltban arra a következtetésre jutott, hogy a viselkedési tényezők, pl. az injekciózás gyakorisága és a saját fecskendők újbóli használata nagyban befolyásolják azt, hogy milyen mértékű fecskendőosztásra van szükség a HIV előfordulásának jelentős visszaszorításához (Vickerman és mások, 2006).
A fecskendőosztással elért lefedettség mérése fontos elem a fecskendőosztás várható betegségmegelőző hatásainak megértéséhez és a kielégítetlen igények felméréséhez. Ezen adatok értelmezésekor azonban a fecskendők gyógyszertári árusításon keresztül biztosított elérhetőségét (árak, a gyógyszertári hálózat sűrűsége), valamint az injekciós kábítószer-használók viselkedési mintáit és a környezeti tényezőket szintén figyelembe kell venni. Ezt a kérdést a 2006. évi statisztikai közlöny részletesebben tárgyalja.
1 A technikai megjegyzéseket lásd a 2006. évi statisztikai közlönyben.
A gyógyszertári csererendszerek a szolgáltatás földrajzi hatókörének kiterjesztéséhez is hozzásegíthetnek, emellett a tiszta fecskendők gyógyszertári értékesítése ugyancsak növelheti elérhetőségüket. A fecskendők recept nélküli árusítása Svédország kivételével az EU valamennyi országában engedélyezett, de a patikusok némelyike ebben nem szívesen vesz részt, sőt, olyanok is vannak, akik tevőlegesen is próbálják visszariasztani a kábítószer-használókat az üzletükben való rendszeres vásárlástól. Hivatalosan szervezett gyógyszertári fecskendőcserélő vagy -terjesztő hálózatok kilenc európai országban működnek (Belgium, Dánia, Németország, Spanyolország, Franciaország, Hollandia, Portugália, Szlovénia és az Egyesült Királyság), ugyanakkor az ilyen rendszerekben való részvétel nagy ingadozásokat mutat, a portugáliai gyógyszertárak közel felének közreműködésétől a Belgiumban tapasztalt 1% alatti részvételig. Észak-Írországban tű- és fecskendőcserét jelenleg kizárólag a gyógyszertárakon keresztül szerveznek.
A gyógyszertárakon keresztül történő fecskendővásárlás néhány injekciós kábítószer-használó számára fontos lehetőséget jelenthetne az egészségügyi szolgálatokkal való kapcsolatfelvételre, és ezt a kapcsolódási pontot egyértelműen ki lehetne használni arra, hogy utat mutassanak a többi szolgáltatás felé. A gyógyszertárak szerepének kiterjesztéséhez érdemben az is hozzájárulhatna, ha a patikusokat motiválnák és támogatnák a kábítószer-használóknak nyújtott szolgáltatások fejlesztésében, de úgy tűnik, hogy eddig csak Franciaország, Portugália és az Egyesült Királyság fordított jelentősebb beruházásokat erre a célra.
A halálozási arányok és a kábítószerrel összefüggő halálesetek
A problémás kábítószer-használók körében tapasztalt halálozási arány
Európában a problémás kábítószer-használók körében tapasztalt halálozási arányról a legtöbb információ az opiáthasználókra vonatkozóan áll rendelkezésre. A kábítószer-használat egyéb formáival összefüggő halálozási arány kevésbé ismert, de ugyancsak fontos közegészségügyi kérdés.
Egy EMCDDA-projekt keretében indult együttműködési vizsgálat nyolc európai helyszínen vizsgálta a kezelésbe bevont opiáthasználók halálozási arányát196. A vizsgálat a kortársakénál sokkal magasabb halálozási arányt állapított meg az opiáthasználók körében: a férfiak esetében 6–20-szor, a nőknél 10–50-szer magasabb értéket. A becslések szerint a helyszínek közül hat esetében (Amszterdam, Barcelona, Dublin, London, Róma és Bécs) a 15–49 éves felnőttek teljes halálozási arányának 10–23%-át lehetett az opiáthasználatnak tulajdonítani; ezek főként túladagolások, AIDS-es esetek és külső okok (balesetek, öngyilkosságok) voltak. Ezeknek a kábítószerrel összefüggő haláleseteknek durván egyharmada következett be túladagolás miatt, de ez az arány magasabb volt azokban a városokban, ahol a HIV-fertőzés az injekciós kábítószer-használók körében kisebb mértékben fordult elő, és valószínűleg tovább fog nőni, ha a hatékony antiretrovirális gyógykezelés (HAART) szélesebb körben is elérhetővé válik.
Egy Csehországban elvégzett mortalitási kohorsz vizsgálat azt állapította meg, hogy a serkentőszerek használóinak halálozási aránya 4–6-szor (standardizált halálozási arány – SMR), az opiáthasználóké pedig 9–12-szer nagyobb az általános népességénél. Egy heroin-, kokain- vagy krekkhasználat miatt letartóztatottakat nyomon követő francia kohorszvizsgálat azt állapította meg, hogy a férfiak halálozási aránya ötször, a nőké 9,5-szer nagyobb az általános népességénél, viszont csökkenő tendenciát mutat.
Az opiáthasználók öregedésével a halálozási arány fokozottan emelkedik, mivel a krónikus állapotokból (mint például a májzsugor, rák, légzőszervi megbetegedések, endocarditis, AIDS) eredő halálesetek hozzáadódnak a túladagolástól eltérő külső okokból – mint például az öngyilkosság vagy az erőszakos cselekmények miatt – bekövetkező elhalálozáshoz (holland országjelentés, 2004 és 2005, forrás: az amszterdami önkormányzati egészségügyi szolgálat). A kábítószer-használók életkörülményei (például a hajléktalanság, mentális betegség, erőszak, alultápláltság) ugyancsak jelentős mértékben hozzájárulhatnak e csoport magas halálozási arányához.
Ezenkívül 2002-ben az intravénás droghasználattal összefüggő AIDS 1528 halálesetért felelt197, bár ez valószínűleg alábecsült érték. A kábítószer-használattal összefüggő halálesetek többi okait, így a betegségeket (pl. a hepatitis), az erőszakos cselekményeket és a baleseteket nehezebb értékelni, de valószínűleg ugyancsak jelentős számú halálesetért tehetők felelőssé. Az európai városokban becslések szerint a fiatal felnőttek körében a halálesetek 10–20%-a tulajdonítható az opiáthasználatnak (ld. fent). Ehhez még hozzá kell adni a kábítószer-használat más formáival összefüggő halálozási arányt, amelyet viszont nagyon nehéz számszerűsíteni.
A kábítószerrel összefüggő halálesetek
A kábítószerrel összefüggő haláleset összetett fogalom. Néhány jelentésben kizárólag a pszichoaktív anyagok működése által közvetlenül kiváltott halálesetekre vonatkozik, más esetekben az olyan haláleseteket is tartalmazza, amelyekben a kábítószer-használat közvetve vagy mellékkörülményként volt jelen (közlekedési balesetek, erőszakos cselekmények, fertőző betegségek). Az Egyesült Királyságban a tiltott kábítószer-használat által okozott ártalmak típusait elemző közelmúltbeli tanulmány úgy becsülte, hogy a kábítószerrel összefüggő halálozás volt a kábítószer-használathoz köthető legfőbb ártalom (MacDonald és mások, 2005).
Ebben a részben és az EMCDDA-jegyzőkönyvben a „kábítószerrel összefüggő halálesetek” kifejezés azokat a haláleseteket jelenti, amelyeket közvetlenül egy vagy több kábítószer fogyasztása okoz, és általában röviddel az anyag vagy anyagok fogyasztása után következnek be. Ezeket a haláleseteket más szóval „túladagolásnak”, „mérgezésnek”, „kábítószer okozta halálesetnek” vagy „kábítószerrel összefüggő akut halálesetnek” nevezik198.
1990 és 2003 között az EU országai évi több mint 6500–9000 halálesetet jelentettek be, ami erre az időszakra összesen több mint 113 000 halálesetet jelent. Ezek a számok minimális becslésnek tekinthetők, mivel sok országban valószínűsíthető a ténylegesnél kevesebb eset bejelentése199.
A népesség kábítószerrel összefüggő elhalálozás miatti halálozási arányai az európai országokban igen különbözőek voltak, az egymillió lakosra jutó 0,2-től egészen az 50 halálesetig terjedő tartományban (átlagosan 13). A legtöbb országban ez a szám a 7–30 haláleset/1 millió lakos tartományban található, ezen belül 25 fölötti értékeket Dániában, Észtországban, Luxemburgban, Finnországban, az Egyesült Királyságban és Norvégiában állapítottak meg. A 15–39 éves férfiak körében a halálozási arányok jellemzően háromszor nagyobbak (átlagosan 40 haláleset/1 millió lakos), de hét országból több mint 80 halálesetet jelentettek egymillió lakosra nézve. A kábítószerrel összefüggő halálesetek 2003–04-ben a 15–39 éves európaiak körében az összes haláleset 3%-át tették ki, de Dániából, Görögországból, Luxemburgból, Máltáról, Ausztriából, az Egyesült Királyságból és Norvégiából több mint 7%-ot jelentettek. Ezek a számok minimális becslésnek tekintendők, és azt is figyelembe kell venni, hogy bár történt némi javulás, még mindig számottevő különbségek vannak az országok beszámolóinak minőségében, így a közvetlen összehasonlításokkal óvatosan kell bánni200.
Opiátok okozta halálesetek
Az opiátok az EU-ban bejelentett, tiltott anyagok okozta „kábítószerrel összefüggő akut halálesetek” többségében jelen vannak, de számos esetben a toxikológiai vizsgálat más anyagok, különösen alkohol, benzodiazepinek és – néhány országban – kokain jelenlétét is kimutatja. Az opiátok okozta halálesetek Európában a legtöbb esetben a heroinhoz köthetők, de ebben más opiátok is szerepet játszanak (ld. alább)201.
Az opiátok túladagolása az egyik vezető halálozási ok az európai fiatalok között, különösen a városi területen élő fiatal férfiak körében. A túladagolás jelenleg az EU egészét tekintve az opiáthasználók körében szintén az első számú halálok, különösen azokban az országokban, ahol a HIV-fertőzés az injekciós kábítószer-használók körében kisebb mértékben fordult elő (lásd a „A problémás kábítószer-használók körében tapasztalt halálozási arány”).
A túladagoló kábítószer-használók többsége férfi202, az esetek 65–100%-ában, de a legtöbb országban a férfiak aránya a 75% és 90% között van. A nők aránya Csehországban, Lengyelországban és Finnországban a legmagasabb, Görögországban, Olaszországban és Cipruson a legalacsonyabb. Ezeket a megállapításokat az opiáthasználat és az injekciózás nők és férfiak körében mért eltérő arányaival összefüggésben kell értelmezni.
12. ábra: A 25 év alattiak körében előforduló, kábítószerrel összefüggő akut halálesetek aránya 2002-ben
Megjegyzés:
Nemzeti statisztikai hivatal (ONS, Office of national statistics), DSD, kábítószer-stratégia meghatározása
Mivel a legtöbb országban a 2002-es évről áll rendelkezésre információ, ez az év a referencia.
Forrás:
Reitox országjelentések (2005), az adatok az országos halotti nyilvántartásokból vagy speciális (igazságügyi orvostani vagy rendőrségi) nyilvántartásokból származnak. A 2006. évi statisztikai közlönyben a kábítószerrel összefüggő halálesetek módszertani megjegyzéseinél bemutatott „nemzeti definíciók” alapján.
A túladagolás áldozatainak többsége a 20 és 40 év közötti kortartományba tartozik, átlagéletkoruk a legtöbb országban a harmincas évek közepére tehető (a sáv 20–44 év). A túladagolásos áldozatok átlagéletkora Észtországban, Szlovéniában, Bulgáriában és Romániában a legalacsonyabb, Csehországban, Hollandiában, Lengyelországban és Finnországban a legmagasabb. A 15 évesnél fiatalabbak körében csak nagyon kevés túladagolásos halálesetet jelentettek (az egyes országokról rendelkezésre álló legfrissebb adatok szerint az összesen 7516 halálesetből 17 ilyen eset volt), bár elképzelhető, hogy ebben a korcsoportban a kábítószerrel összefüggő halálesetekből a ténylegesnél kevesebb kerül bejelentésre. Az EMCDDA számadataiban szerepel néhány haláleset a 65 év felettiek köréből, de csak hét országból jelentették azt, hogy az esetek 5%-nál nagyobb része esik ebbe a korcsoportba203.
A halálozáskor feljegyzett átlagéletkor sok új tagállamban és tagjelölt országban viszonylag alacsony (Észtország, Ciprus, Lettország, Szlovákia, Bulgária és Románia), és a túladagolásos esetek között nagy arányban fordulnak elő a 25 évesnél fiatalabbak, ami ezen országok fiatalabb heroinhasználó populációját tükrözheti. A Csehországból jelentett magas átlagéletkor annak tulajdonítható, hogy az összesítésbe sok pszichoaktív gyógyszer miatti halálesetet is belefoglaltak (Figure 12).
A túladagolásos áldozatok életkora sok tagállamban emelkedik, ami arra utal, hogy a heroinhasználat elkezdése a fiatalok körében kezd visszaszorulni. Ez a tendencia az EU-15 tagállamaiban általános, és már az 1990-es évek eleje óta megfigyelhető, bár Svédországban és az Egyesült Királyságban kevésbé markáns. Az új tagállamokban a tendencia kevésbé egyértelmű, és sok esetben még az átlagéletkor csökkenése is megfigyelhető204.
Metadon okozta halálesetek
A metadon jelenlétéről a kábítószerrel összefüggő halálesetek jelentős részében számos ország beszámolt a 2005-ös Reitox országjelentésekben. Az ehhez használt terminológia országonként eltérő, és egyes esetekben nehéz pontosan felmérni, hogy a metadon milyen szerepet játszott a halálesetben.
Dánia jelentése szerint a halálesetek 44%-ában (2004-ben 214 esetből 95-ben) volt a mérgezés oka a metadon (egymagában vagy más szerrel kombinálva), ami a 2003-ashoz hasonló arányt jelent, de 1997-hez képest egyértelmű növekedést; Németország azt jelentette, hogy 345 esetet tulajdonítottak „helyettesítő anyagnak” (2004-ben 46 esetet egymagában, 299-et más narkotikumokkal kombinálva), ami 2002 óta egyértelmű csökkenést mutat; az Egyesült Királyság pedig 216 olyan esetről számolt be, ahol a metadont „említik” (Anglia és Wales, 2003), ami 2002-höz képest ugyancsak nyilvánvaló csökkenést jelent. Spanyolország azt jelentette, hogy egymagában a metadonhoz köthető túladagolásos eset csak néhány volt (2%), más szerekkel kombinálva viszont a metadon az opiátok okozta halálesetekben (42%) és a kokain miatti halálesetekben (20%) rendszeresen jelen volt. Más országok nem számoltak be a metadon miatti halálesetekről, vagy csak nagyon kis számokat közöltek. Egyelőre nem világos, hogy a fenti különbségek hátterében milyen tényezők állnak, és hogy elképzelhető-e a ténylegesnél kevesebb eset bejelentése egyes országokban205.
Bár a kutatások igazolták, hogy a helyettesítő kezelés csökkenti a halálos túladagolás kockázatát, a helyettesítő programok minőségbiztosítási megfigyelésének keretében fontos figyelemmel kísérni a metadonnal összefüggő halálesetek számának alakulását és a halál körülményeit (az anyag forrása; hogy más anyagokkal kombinálva fogyasztották-e; a kezelési folyamat azon pontja, amikor a mérgezés bekövetkezett).
Buprenorfin és fentanil okozta halálesetek
Úgy tűnik, hogy buprenorfinmérgezés miatti halálesetek ritkán fordulnak elő, ami e kábítószer agonista–antagonista gyógyszertani jellemzőinek tulajdonítható. Mindazonáltal az európai országokból néhány halálesetről beszámoltak.
A 2005-ös országjelentésekben csak Franciaország és Finnország tett említést ezzel az anyaggal összefüggő halálesetekről. Finnországban a buprenorfint 2004-ben 73 kábítószerrel összefüggő halálesetben mutatták ki – ami megegyezik a 2003-as számadattal –, és ezekben rendszerint benzodiazepinekkel, nyugtatókkal vagy alkohollal kombinálva fordult elő. Ezek a magas számok a buprenorfinkezelés finnországi térnyerésével párhuzamosan alakultak ki, bár a kezelt esetek száma jóval alacsonyabb, mint Franciaországban, ahol becslések szerint 70 000–85 000 fő részesül buprenorfinkezelésben. Éppen ezért érdekes, hogy Franciaországból 2004-ben mindössze négy buprenorfintúladagolásos esetet jelentettek (szemben a 2003-ban történt nyolc esettel). A különbség mértéke még akkor is megdöbbentő, ha figyelembe vesszük, hogy Franciaországban esetleg a valósnál kevesebb mérgezéses esetet jelentenek be. Franciaország és Finnország mellett még három ország számolt be buprenorfinnal összefüggő halálesetekről (országonként két-három esetről), de ezeknél nem nyert bizonyítást, hogy az anyag lett volna a halál fő oka.
A korábbi években a Balti-tenger partján fekvő országokból jelentettek fentanil miatti haláleseteket, a 2005-ös országjelentésekben viszont nem számoltak be ilyenről.
Az kábítószer-használattal összefüggő akut halálesetek alakulása
A kábítószerrel összefüggő halálesetek országonkénti alakulása némi betekintést adhat a problémás kábítószer-használati minták – amilyen a heroin járványos terjedése vagy a kockázatos viselkedési formák (pl. az injekciózás) –, a kezelés biztosítása vagy akár a heroin hozzáférhetőségének eltérései terén történt fejleményekbe az egyes országokban. Természetesen emellett a halálos kimenetelű túladagolások megelőzése terén a sürgősségi orvosi ellátásban követett politikák sikerességét is tükrözhetik206.
Az EU-ban rendelkezésre álló adatokból kirajzolódik néhány általános tendencia a kábítószerrel összefüggő halálozásban. Az EU-15 tagállamaiban az 1980-as évek során és az 1990-es évek elején határozott emelkedés volt tapasztalható, ami feltehetőleg a heroinhasználat és az injekciózás terjedésével párhuzamosan következett be. Az 1990 és 2000 közötti időszakban a kábítószerrel összefüggő halálesetek száma tovább nőtt, bár ekkor már lassabb ütemben (Figure 13). Az adatszolgáltató tagállamokban (a legtöbb régi és új tagállamban) a kábítószerrel összefüggő halálesetek teljes éves száma 14%-kal nőtt, az 1995-ös 8054-ről a 2000-ben feljegyzett 9392-re.
13. ábra: A kábítószerrel összefüggő akut halálesetek hosszú távú tendenciája, 1985–2004
Megjegyzés:
Mivel a retrospektív adatok a legtöbb esetben hiányoznak, az új tagállamok és tagjelölt országok ebben a számadatban nem szerepelnek.
A halálesetek országonkénti számát és a módszertani megjegyzéseket lásd a DRD-2 táblázatban a 2006. évi statisztikai közlönyben.
2004-re vonatkozóan tíz ország közölt adatot, hat pedig nem. A 2004-es számadat ezért ideiglenes, a 2003-as és a 2004-es adatok összehasonlításán alapul, kizárólag az adatokat mindkét évre közlő országokat figyelembe véve.
Forrás:
Reitox országjelentések (2005), az adatok az általános halotti nyilvántartásokból vagy speciális (igazságügyi orvostani vagy rendőrségi) nyilvántartásokból származnak.
2000 óta azonban az EU sok országából a kábítószerrel összefüggő halálesetek számának csökkenéséről számoltak be, feltehetőleg a kezelés jobb elérhetőségének és az ártalomcsökkentő intézkedéseknek köszönhetően, bár a kábítószer-használat előfordulásának visszaesése ugyancsak fontos tényezőként lehetett jelen. Európai szinten nézve a kábítószer miatti halálesetek száma 2001-ben 6%-kal, 2002-ben 13%-kal, 2003-ban pedig 7%-kal csökkent. E fejlemények ellenére 2003-ban még mindig közel 7000 kábítószerrel összefüggő halálesetet jelentettek (Belgiumból, Spanyolországból és Írországból nem volt adat). A 2004-re vonatkozóan adatot szolgáltató országok (19) körében viszont enyhe, 3%-os emelkedés volt tapasztalható. Bár a 2004-es évvel kapcsolatban csak óvatos következtetéseket szabad levonni, tény, hogy a 19 bejelentett információból 13 valamilyen mértékű emelkedésre vonatkozott.
A 25 évesnél fiatalabbak körében bekövetkező, kábítószerrel összefüggő halálesetek számát tekintve a régi és az új tagállamok tendenciáiban határozott eltérés figyelhető meg. Az EU-15 tagállamaiban ez a szám 1996 óta folyamatosan csökkent, ami a fiatal injekciós opiáthasználók számának csökkenésére utal, az új tagállamokban viszont 2000–02-ig éles emelkedést figyeltek meg, és a látható visszaesés csak 2003 után kezdődött el207.
A nemek között ugyancsak érzékelhető különbségek vannak. A férfiaknál a halálesetek száma 1990-től 2000-ig fokozatosan nőtt, amit egyértelmű csökkenés követett (30%-os visszaesés 2003-ra), ezzel szemben a nőknél a bejelentett halálesetek száma 1990 és 2000 között nagyjából stabil maradt, évi 1700–2000 között ingadozva, azóta pedig mindössze 15%-kal esett vissza. Ennek hátterében számos tényező állhat, például a beavatkozások eltérő hatékonysága vagy a kockázati tényezők nemek szerinti különbségei208.
A hosszabb adatsorokkal rendelkező országokban a kábítószerrel összefüggő haláleseteket tekintve különböző tendenciák fedezhetők fel. Néhány országban a kábítószerrel összefüggő halálesetek száma az 1990-es évek elején tetőzött, majd csökkenni kezdett – ilyen például Németország, ahol a kábítószerrel összefüggő halálesetek száma 1991–92-ben érte el a csúcsot, Spanyolország (1991), Franciaország (1994) és Olaszország (1991). Más országokban, így például Görögországban, Írországban, Portugáliában, Finnországban, Svédországban és Norvégiában a kábítószerrel összefüggő halálesetek száma később, 1998 és 2001 között tetőzött, és ezután kezdett csökkenni. Olyan ország is van, ahol ez a minta kevésbé kivehető, vagy a számok stabilan egy szinten maradtak. Bár a kábítószerrel összefüggő halálesetek egyes országokban feljegyzett viszonylag alacsony száma miatt körültekintően kell eljárni az adatok értelmezésekor, ezek a minták összefüggésbe hozhatók az injekciós heroinhasználatban tapasztalt tendenciákkal209.
Az extasyval és az amfetaminokkal összefüggő halálesetek
Az extasyval összefüggő halálesetekről Európában az 1990-es években, e drog népszerűvé válásakor kezdtek beszámolni. Az extasy okozta halálesetek komoly aggodalomra adnak okot, mivel gyakran váratlanul, társadalmilag integrált fiatalok között következnek be.
Az extasy miatti halálesetekről csak korlátozott mértékben vannak információk, de a 2005-ös Reitox országjelentésekből kapott adatok azt jelzik, hogy az extasyval kapcsolatba hozható halálesetek még mindig viszonylag ritkák az opiátok okozta halálozáshoz képest, bár a számuk néhány országban nem elhanyagolható. Európa egészét tekintve 77 halálesetre történt utalás, amit becsült minimumnak kell tekintenünk210. Az eseteket Dániából (2), Németországból (20), Franciaországból (4), Magyarországról (3) és az Egyesült Királyságból (48 esetben „említik”, ebből 33 Angliában és Walesben) jelentették; ez utóbbi esetében a bejelentés valószínűleg a többi országhoz képest jobban működik. Spanyolországban az extasyt a kábítószer-mérgezések 2,5%-ában mutatták ki.
Az extasyhasználat kockázatainak kérdése gyakran felmerül. Szem előtt tartva a felméréseken alapuló előfordulási becslések hibahatárát és a kábítószerrel összefüggő halálesetek bejelentésében rejlő nehézségeket, a megfigyelt halálesetek számát elosztva a használók évenkénti számával211 (a potenciális veszélyeztetettekével) 100 000 használóra jutó 5–8 esetet, illetve 2–5 esetet kapunk abban a két országban, ahol az adatok lehetővé teszik e számítás elvégzését.
Az amfetamin miatti halálesetek bejelentése szintén nem gyakori, bár Csehországban 2004-ben 16 halálesetet tulajdonítottak a pervitinnek (metamfetamin), ami a 2003-as adatnak majdnem kétszerese, összhangban a problémás pervitinhasználók becsült számának és a kezelési igények növekedésével. A GHB okozta haláleseteket lásd a 4. fejezetben.
A kokainnal összefüggő halálesetek
A kokainhasználat egészségügyi kockázataival kapcsolatban egyre komolyabb aggályok merülnek fel, különösen a néhány országban a fiatalok körében, a függőség miatt kezelt személyek körében és a társadalom peremére szorult populációkban megfigyelt, növekvő tendenciát mutató rekreációs kokainhasználat miatt.
A kokainhasználat az opiáthasználók között gyakori, ezért az opiáttúladagolásos esetek toxikológiai elemzése gyakran kimutatja a kokaint is az egyéb anyagok, pl. alkohol és benzodiazepinek mellett. A kokaint gyakran fogyasztják együtt az alkohollal, és ez a kombináció fokozott toxicitáshoz vezethet.
A jelenleg rendelkezésre álló európai statisztikák korlátozottak, és a kokainnal összefüggő halálesetek azonosításához alkalmazott kritériumok különbözőségei miatt a számadatok nem is összevethetők; ráadásul néhány kokainnal összefüggő haláleset felismerése vagy bejelentése el is maradhat, ami a valósnál alacsonyabb számok bejelentését eredményezi. A meglévő adatok azt jelzik, hogy a kokainnal kapcsolatos halálesetekben sokszor az opiátok is szerepet játszanak.
Az adatszolgáltató országok körében a 2005-ös országjelentésekben 400-nál több, kokain miatti halálesetet ismertek fel; ez tehát a becsült minimum. Ezen esetek többségében úgy tűnt, hogy a kokain volt a kiváltó ok, bár ez a jelentésekből nem mindig derül ki egyértelműen. Kilenc olyan ország volt, ahol a kokain miatti halálesetek meglétéről vagy hiányáról nem tettek kifejezett említést. A kokainnak tulajdonították a bejelentett akut kábítószer-használat miatti halálesetek 0–20%-át, de Németországban, Spanyolországban, Franciaországban, Hollandiában és az Egyesült Királyságban az ilyen halálesetek 10–20%-áért felelt. Olyan halálesetekről, amelyekben a kokain (egymagában vagy más szerrel kombinálva) kiváltó okként volt jelen, Franciaország (14), Németország (166), Spanyolország (53), Hollandia (20) és az Egyesült Királyság (142 „említés”, ebből 113 Angliában és Walesben) számolt be. Kilenc másik országból 0–2 esetet jelentettek. Emellett néhány országban az opiáttúladagolásos esetek toxikológiai elemzésekor is gyakran kimutatják a kokaint. A rendelkezésre álló korlátozott adatokból nehéz teljes bizonyossággal megállapítani a tendenciákat, mindazonáltal úgy tűnik, hogy a nagyobb esetszámokkal rendelkező országok mindegyikében – azaz Németországban, Spanyolországban, Franciaországban, Hollandiában és az Egyesült Királyságban – tart az emelkedés, bár Hollandiában ez a folyamat az elmúlt 2 évben megállt.
A kokain emellett fontos közrejátszó tényező lehet a szív- és érrendszeri problémák (szívritmuszavarok, szívizominfarktus, agyvérzés) miatti halálesetekben, különösen az erre hajlamosító állapotokkal vagy kockázati tényezőkkel (dohányzás, magas vérnyomás, angiómák) élő, illetve idősödő használók körében. A tudatosság hiánya miatt jelenleg sok ilyen eset észrevétlen maradhat. Ezen a területen további kutatásra van szükség.
A kábítószerrel összefüggő halálozás csökkentése
Hatékony válaszok
A kábítószer-használók nem kezelt populációinak elérése és a kommunikációs kapcsolatok kialakítása alapfeltétel ahhoz, hogy a kockázatokat kezelni és oktatni lehessen, továbbá közvetíteni lehessen feléjük a szolgáltatásokhoz, ezen belül a kezeléshez való hozzáférést.
A túladagolások körülményeit feltáró kutatás segítette a fokozottan kockázatos helyzeteket vagy nagy kockázatnak kitett személyeket célba vevő beavatkozások kialakítását. Az ilyen intézkedésekkel jelentős csökkenést lehet elérni a kábítószerszedés közvetlen hatásainak tulajdonítható halálesetek számában. A különböző beavatkozások szerepéről az akut kábítószer-használattal összefüggő túladagolásos halálozás csökkentésében az EMCDDA nemrég megjelent politikai tájékoztató anyaga adott összefoglalást (EMCDDA, 2004d).
Mivel Európában a túladagolásos halálesetek többsége a heroinhoz kapcsolódik, a kezelésben részt vevő heroinhasználók arányának növelése is a túladagolást megelőző intézkedésnek tekinthető. A túladagolásos halálesetekben megfigyelt tendenciák kismértékű visszafordulása a közelmúltban – néhány tagállam esetében – számos tényezővel összefüggésbe hozható. Ezek közé tartozik a prevalencia és az injekciós használati arányok csökkenése, a megelőzés érdekében tett fokozott erőfeszítések, a kezelések jobb elérhetősége és befogadó-, illetve megtartóképessége, valamint talán a kockázatvállaló magatartás csökkenése is.
A válaszok jellege
A különböző beavatkozási stratégiákról készült szakértői vélemények a legtöbb országban az opiáthelyettesítő kezelést találták a legértékesebb módszernek a kábítószer-túladagolásos halálesetek visszaszorítására212. Bár ez a fajta kezelés elérhető, Magyarországon és Svédországban nem tekintik a kábítószer miatti halálozások csökkentésére szolgáló eszköznek. Észtországban és Lengyelországban pedig a helyettesítő kezelés rendelkezésre állásának alacsony szintje miatt a metadonnal végzett helyettesítő kezelés jelenleg nem tekinthető meghatározó válaszlépésnek a túladagolásos halálesetek számának csökkentésében.
Az európai országok többségében a fontos intézkedések közé tartoznak emellett a tájékoztatás-, oktatás- és kommunikáció-központú válaszok. A kockázatokra figyelmeztető üzenetek és a túladagolás kezelésével kapcsolatos utasítások kifejezetten erre a célra összeállított nyomtatványokon vagy más tömegtájékoztatási eszközökön (szórólapokon, weboldalakon, médiakampányokon) keresztül történő terjesztése 19 országban általános vagy meghatározó módszer. Hét országban (Észtország, Franciaország, Írország, Lettország, Magyarország, Málta, Finnország) ezzel szemben csak ritkán, egy országban (Svédország) pedig egyáltalán nem alkalmaznak ilyen intézkedéseket.
Az NFP-k szerint kevésbé elterjedt módszer az egyéni kockázatértékelés tanácsadási és kezelési gyakorlatba való szisztematikus beépítése, illetve a kockázati oktatásról és a kábítószer-használóknak adott válaszokról szóló csoportülések szervezése.
Van a tevékenységeknek egy tág kategóriája, amelyeket összefoglalva „börtönből való szabadon bocsátás előtti beavatkozásoknak” lehet nevezni. Ezek az egyszerű ismeretterjesztéstől a túladagolási kockázatokról és megelőzésről adott tanácsadáson keresztül a börtönben megkezdett vagy folytatott helyettesítő kezelésig terjednek. A válaszok e csoportjába sorolható tevékenységeket azonban 13 országban csak nagyon ritkán, másik ötben (Lettország, Magyarország, Lengyelország, Románia és Svédország) pedig egyáltalán nem használnak. Spanyolországban, Olaszországban és az Egyesült Királyságban a kábítószer-használat miatti akut halálozások csökkentésének egyik meghatározó módszere a börtönben végzett beavatkozás.
A nyilvános injekciózáshoz kapcsolódó kockázatok helyi feltételei négy EU-országban és Norvégiában szakmai felügyelet alatt működő drogfogyasztási létesítmények megnyitásához vezettek213. Ezek célcsoportjait a fokozottan marginalizált és kockázatoknak kitett utcai injekciós használók jelentik (EMCDDA, 2004c).
(186) . az INF-2 (i. rész) és INF-2 (ii. rész) ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(187) . az INF-5 (ii. rész) és (vi. rész) ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(188) . az INF-3 (v. rész) ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(189) . az INF-14 (iii. rész) és (iv. rész) ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(190) . az INF-1 (i. rész) ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(191) . az INF-6 (i. rész) ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(192) . az INF-12 (i. rész) ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(193) . az NSP-3 ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(194) tű- és fecskendőcsere-programok hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok rövid összefoglalását lásd a 2005-ös éves jelentésben (68. o.).
(195) . az NSP-2 táblázatot a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(196) szterdam, Barcelona, Dublin, Dánia, Lisszabon, London, Róma és Bécs. A népesség halandóságának becsléseiben Lisszabon és Dánia nem szerepelt. Ld. EMCDDA (2002b).
(197) . EuroHIV (2005). A számadat a WHO Európa nyugati és középső területére vonatkozik, amibe néhány EU-tagsággal nem rendelkező ország és Észtország, Lettország és Litvánia teljes halálozása (keleti terület) is beleértendő.
(198) az EMCDDA nemzeti szakértőkből álló csoportjának közösen elfogadott fogalommeghatározása. Jelenleg a legtöbb nemzeti esetmeghatározás megegyezik az EMCDDA fogalommeghatározásával vagy nagyon hasonló ahhoz, bár néhány országban továbbra is belefoglalják a pszichoaktív gyógyszereknek tulajdonítható vagy nem túladagolásos haláleseteket, általában korlátozott arányként (lásd a 2006. évi statisztikai közlöny „Kábítószerrel összefüggő halálesetek – összefoglaló: fogalommeghatározások és módszertani megjegyzések” című módszertani megjegyzését. 1. szakasz: Az EMCDDA fogalommeghatározása és 2. szakasz: Nemzeti fogalommeghatározások és „DRD Standard Protokol, 3.0 változat”).
(199) . a DRD-2 (i. rész), DRD-3, DRD-4 táblázatot a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(200) . a DRD-1 (iii. rész) és (iv. rész) táblázatot a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(201) . a DRD-1 ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(202) vel az EMCDDA-hoz bejelentett esetek többsége opiáttúladagolás, az opiátok okozta esetek leírására a kábítószerrel összefüggő akut halálesetek általános jellemzőit használják.
(203) . a DRD-1 táblázatot a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(204) . a DRD-3 és a DRD-4 ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(205) EMCDDA egyik folyamatban lévő terepkísérletének célja a kábítószerrel összefüggő halálesetekben szereplő anyagokra vonatkozó információszolgáltatás minőségének javítása, a helyettesítő anyagokat is ideértve.
(206) . a DRD-7 ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(207) . a DRD-5 ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(208) . a DRD-6 ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(209) . a DRD-7 ábrát a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(210) extasy és a kokain esetében a számok országtól függően 2003-ra vagy 2004-re vonatkoznak.
(211) z elmúlt 12 havi használat a lakossági felmérésekben.
(212) eredmények egy 27 NFP részvételével elvégzett 2004-es felmérésen alapulnak. Az eszközök letölthetők a következő helyről: http://www.emcdda.europa.eu/?nnodeid=1333
(213) EU-s országok: Németország, Spanyolország, Luxemburg és Hollandia.