Néhány tagállam tapasztalatai azt jelezték, hogy a drogprevenciós beavatkozások egyéni szinten hatékonyabbnak bizonyulhatnak, ha azokat olyan, a legális drogokra vonatkozó szabályozói politikák is támogatják, amelyek korlátozhatják a fiatalok hozzáférését ezekhez az anyagokhoz és csökkentik társadalmi elfogadhatóságukat. Ennek eredményeként az anyagok használatának normatív és kulturális keretét célba vevő környezeti megelőzési stratégiák Európa egyes részein kezdenek teret nyerni az EU szintjén megtett első lépések – a dohánytermékek reklámozásáról szóló irányelv és a dohánytermékek ellenőrzéséről szóló WHO-keretegyezmény – támogatásával (ld. a rekreációs körülmények között történő kábítószer-használat kiválasztott témakörén belül a környezeti stratégiákról szóló szakaszt).
A tömegkommunikációs kampányokat egyre inkább úgy tekintik, hogy szerepük inkább a figyelem felkeltése (a környezeti stratégiák hátterében húzódó érvek alátámasztása, megtámogatása és kifejtése a lakosság egésze felé), semmint a viselkedés megváltoztatása. Ebben a tekintetben a nemzetközi szakirodalomról nemrégiben készített német áttekintés (Bühler és Kröger, 2005, a német országjelentés idézi) azt ajánlja, hogy a médiakampányt inkább támogató eszköznek használják, és ne ez legyen a viselkedésbeli változások elérésének egyetlen eszköze.
Miközben az egészség támogatása – mint a megelőzés keretfeltétele – az egészséges életstílus átvételére próbálja ösztönözni az embereket, és mindenki számára egészséges életkörülményeket próbál teremteni, néhány tagállamban (Olaszország, Hollandia, Szlovákia) és Norvégiában egyre gyakrabban említik a „közegészségügyi megelőzés” új kifejezést. A közegészségügyi megelőzés a sérülékeny társadalmi rétegek egészségi állapotának javítását célzó prevenciós intézkedések széles körét foglalja magában – ezek egyike a drogprevenció. Az intézkedések kialakításakor különösen a fiatalok igényeit veszik figyelembe, akiknek problémás viselkedését – így a kábítószer-használatot is – erősen meghatározza (társadalmi és személyes) sérülékenységük és életkörülményeik. Így, mivel a célzott és a javasolt prevenciós stratégiák szociális és személyes kockázati feltételeket vesznek célba, természetszerűleg kapcsolódnak a fiatalokat érintő egyéb közegészségügyi politikákhoz (serdülőkori mentálhigiéniás stratégiák a magatartászavar, a koncentrációhiány stb. leküzdésére), szociálpolitikákhoz (pihenőhelyek és támogatás biztosítása a sérülékeny fiataloknak, illetve a rászoruló családoknak), oktatáspolitikákhoz (az iskolai lemorzsolódás csökkentése) stb. A közegészségügyi megelőzés tehát a kábítószer-problémák kezelése szempontjából fontos sérülékenységi tényezők egész sorát célba veszi azáltal, hogy olyan szolgálatokat és ágazatokat von be, amelyeknek központi témája egyébként nem feltétlenül a kábítószer.
Az iskolai megelőzésen belül kezdenek teret nyerni a program alapú prevenciós szemléletek. A program alapú prevenció szabványosított szolgáltatást jelent, meghatározott számú, pontosan rögzített tartalmú ülés keretében, a tanároknak és a tanulóknak részletesen leírt segédanyaggal. Ez elősegíti a monitoringot és az értékelést, továbbá javítja a beavatkozások pontosságát, hitelességét és következetességét, ami magas színvonalú teljesítéshez vezet. Ennek folytán a korábbinál több tagállamban monitorozzák az iskolai megelőzési beavatkozásokat (Csehország, Görögország, Spanyolország, Írország, Olaszország, Ciprus, Magyarország, Hollandia és az Egyesült Királyság). A kábítószerrel való visszaélés első európai prevenciós kísérlete (www.eudap.net) ígéretes eredményeket hozott. Az Európai Bizottság által finanszírozott projektet és keresztértékelését hét országban, kilenc regionális központban és 143 iskolában hajtották végre, 7000 tanuló részvételével (3500 a kísérleti csoportban, ugyancsak 3500 a kontrollcsoportban). Az EU-Dap arról számolt be, hogy a kontrollcsoporttal összehasonlítva a kísérleti csoportban lévő tanulók 26%-kal kisebb valószínűséggel dohányoztak napi rendszerességgel, 35%-kal kisebb valószínűséggel részegedtek le rendszeresen és 23%-kal kisebb valószínűséggel használtak kannabiszt. Ehhez hasonló program alapú kutatási szemléleten alapul az Egyesült Királyságban működő Blueprint30. Emellett az iskolai megelőzés megvalósításakor most már nagyobb figyelmet fordítanak a szigorúbb technikai irányításra és a szélesebb körű tartalomra (pl. Franciaországban és Írországban).
Sokat vitatott kérdés a rendőrség szerepe az iskolai megelőzésben. Belgiumban a francia közösség ajánlása szerint az egészségtámogató és megelőzési politikát az iskolai hatóságoknak kellene folytatniuk, anélkül hogy a rendőri erőket bevonnák a prevenciós programokba. Az Egyesült Királyságban egy politikai tanulmány (ACPO Drugs Committee, 2002) ugyancsak azt ajánlotta, hogy a rendőrség csak a saját szakértői hatáskörébe tartozó területeken nyilvánuljon meg (biztonság, bűncselekmények rendfenntartás), és ne vegyen részt magában a kábítószerekről szóló oktatásban. Ugyanezen elv mentén Portugáliában most is folytatják a környékbeli rendfenntartási programot, az Escola Segurát (biztonságos iskola). A 2004/05-ös tanévben összesen 320 rendőrtisztet helyeztek ki az iskolák környékére, hogy biztosítsák a környék rendjét és visszariasszanak a bűncselekményektől, a nappali és az éjszakai órákban egyaránt. Franciaországban a bűnüldözési szolgálatok által az ifjúsági vagy felnőtt csoportokkal való kapcsolatteremtésre kiképzett szakértők kérésre felkeresik az iskolákat vagy más szolgálatokat. Annak ellenére azonban, hogy az ajánlások már kimondták, hogy a kábítószerekről szóló oktatást ne egyenruhás rendőrtisztek tartsák, mivel ez egyes esetekben épp az ellenkező hatást érheti el, sok tagállamban még mindig gyakoriak a rendőri erők ilyen jellegű iskolai tevékenységei.
A célzott megelőzési szemlélet elismerésével és fejlesztésével a legtöbb tagállamban egyre inkább a sérülékeny csoportokat veszik célba. Németország, Görögország, Luxemburg, Ausztria, Finnország és az Egyesült Királyság például a fiatalkorú elkövetőket célzó programokról számolt be.
A sérülékeny csoportokra több országban is (pl. Lengyelország és Szlovákia) egyre nagyobb figyelmet fordítanak. Svédországban az előző évekhez képest a legnyilvánvalóbb növekedés a kockázatnak kitett, iskoláskorúnál fiatalabb gyermekeknek és az externalizáló viselkedést mutató iskolás gyermekeknek szóló programok terén jelentkezett. Az ilyen programokat végrehajtó települések száma hozzávetőlegesen megduplázódott. Norvégia is dolgozik a problémás kábítószer-használat és alkoholfogyasztás elleni korai beavatkozást szolgáló országos stratégián, amelynek megelőzési erőfeszítései kifejezetten a kockázatnak kitett csoportokat fogják célba venni. A nem az absztinencián alapuló megközelítések hatékonysága nemcsak a fogyasztás csökkentésében jelentkezik, hanem az elkezdésében is az olyan csoportok körében, ahol a kábítószer-használat kezdetei már felbukkantak. Ennek jegyében Lengyelország országos programot indított a sérülékeny, illetve a kábítószer-használat korai szakaszaiban járó gyermekek kábítószerrel kapcsolatos viselkedésének megváltoztatására. A lengyel program konkrét célkitűzése, hogy támogassa a családot a kábítószer-problémák megoldásában. Ebből a szempontból hasznos, hogy a célzott megelőzés nem teszi központi kérdéssé, és nem is bélyegzi meg a kábítószer-használatot; a célkeresztben sokkal inkább a tágabb értelemben vett sérülékenység áll.
A tagállamok egyre gyakrabban számolnak be arról is, hogy a célzott megelőzési politikáikat konkrét etnikai csoportokhoz intézik: ezen a területen négy ország (Belgium, Németország, Olaszország és Luxemburg) számolt be új projektekről. Olaszországban sok projektben kapott kiemelt szerepet a gyermekek, anyák és bevándorló, illetve etnikai kisebbséghez tartozó családok védelme. Luxemburg arról számolt be, hogy külön figyelmet fordítanak a fiatalokra és a legnagyobb bevándorló közösségre, előtérben a nyelvi és társadalmi-kulturális sajátosságokkal.
A célzott drogprevenció egyre gyakrabban foglalkozik az iskolából való lemorzsolódás kockázatának kitett és/vagy magatartási problémákkal küzdő fiatalokkal, például Olaszországban, ahol az iskolai megelőző beavatkozások mintegy 15%-a a diákok sérülékeny csoportjának szól (célzott és javasolt megelőzés). A célzott iskolai megelőzés legfontosabb célcsoportjai a társas viselkedési problémákkal, iskolai vagy családi problémákkal küzdő diákok, a bevándorló, illetve a kisebbségi etnikai csoporthoz tartozó diákok. Valójában a tanulmányi teljesítmény és az iskolalátogatás alapján is lehet előre jelezni a kábítószer-problémákat, ezért ezek figyelemmel kísérése lehetővé teszi a korai, pontos beavatkozást.
Sok tagállamban az iskolai lemorzsolódás is központi téma a drogprevenciós programokban. A dániai Storstrom megyében indított HUP projekt célja az iskola befejezésének átlagosan 75%-os arányát a 95%-os országos célszám felé közelíteni, középpontban a sérülékeny diákokkal. Hasonló projekteket jelentettek Írországból, Portugáliából (47 projekt), Romániából (egy projekt) és Norvégiából is (a tanároknak készült brosúrák). Az iskola korai elhagyásának csökkentése Írország nemzeti stratégiájában is hivatalos célként szerepel, az LDTF (helyi kábítószerügyi munkacsoport) területein a 2005/06-os arányokhoz képest 10%-os csökkentést megcélozva. Máltán a célzott megelőzési programok a legnagyobb kockázatnak kitett diákokat veszik célba, Franciaországban és Szlovákiában pedig tanácsadási szolgáltatásokat biztosítanak az iskolákban, (ön-)beutalás alapján.
A kábítószer-használatot elkezdő fiatalabb gyermekek számának növekedésével párhuzamosan egyre fontosabbá válik a családi megelőzés fejlesztése és fokozása. A serdülőkort megelőzően a családi befolyás még erősebb a kortársakénál. A család normatív szerepe és támogatása a gyermekek részére fontosabb a megelőzés szempontjából, mint az anyagokra vonatkozó ismeretterjesztés.
A családi megelőzés az EU-ban kezd célzottabbá válni, és egyre határozottabban az igényeken alapul. Számos tagállamban (Németország, Spanyolország, Írország, Olaszország és az Egyesült Királyság) elismerték, hogy az intézmények nehezen kerülnek kapcsolatba a problémás családokkal. Ennek eredményeként dolgozták ki a FRANK kampányt az Egyesült Királyságban, amelyhez intézkedési csomagot állítottak össze a kábítószer- és alkoholproblémákra szakosodott munkacsoportok és prevenciós szakemberek részére a családok elérésének mikéntjéről; számos más tagállamban pedig most kezdték meg a kockázatnak kitett családokra irányuló, célzott megelőzési programok végrehajtását. Ezek a programok különféle technikák segítségével próbálnak vonzónak látszani a kockázatnak kitett családok számára (pl. élelmiszer, pénzügyi ösztönzők, gyermekmegőrzés biztosításával), főként a Kumpfer-féle családerősítő program alapján (Kumpfer és mások, 1996).
A családerősítő programot (SFP) Spanyolországban (Palma de Mallorca és Barcelona), Hollandiában (két város, értékelő tanulmány) és Svédországban (két város) vezették be. Írországban és Olaszországban most folyik a képzés, az utóbbi esetében a tervek szerint a megvalósítás számos városra ki fog terjedni. Norvégia most értékeli az ehhez hasonló MST-programját egy randomizált kontrollcsoportos kísérlet segítségével. Ezek a célzott családi programok hasonló jellemzőket mutatnak minden olyan tagállamban, ahol megvalósításra kerültek.
Lengyelországban és Ausztria néhány tartományában az elhanyagolt gyermekeknek és a rosszul működő családokból származó fiataloknak szóló programokat indítottak. Ezeket a programokat a helyi közösségi helyszíneken hajtják végre, amilyenek a szocioterápiás közös szobák, a nevelő intézmények, ifjúsági klubok és prevenciós központok.
Néhány országban fokozták az alkoholisták gyermekeire fordított figyelmet (Belgium, Németország, Ausztria). A többi országban ilyen megkülönböztetést továbbra is csak a kábítószer-használók gyermekei esetében tesznek.
A legtöbb célzott megelőzési programot a közösség szintjén hajtják végre. Ez részben amiatt van, hogy az érintett különféle szociális szolgálatok összehangolására rendszerint ezen a szinten kerül sor. Néhány országban viszont, ahol a közösségek kellő erővel és akarattal rendelkeznek a helyi normák betartatásához, a közösség a környezeti stratégiák számára természetes egységet is jelent. A közösségi alapú célzott megelőzés az északi országokban, illetve Belgiumban, Hollandiában, Lengyelországban és az Egyesült Királyságban gyakori, és azokban az országokban is kezd jelentőssé válni, ahol korábban ezt a szemléletet kevésbé alkalmazták (Franciaország, Olaszország, Magyarország, Portugália).
A legális kábítószerek elérhetőségére és fogyasztási módjaira vonatkozó közösségi normák kialakítása és a helyi szolgáltatások optimalizálása révén a helyi környezeti prevenciós stratégiák jó kiindulópontjai a hatékony drogprevenciós programoknak.
Egyre nagyobb jelentőséget nyer a minőség-ellenőrzés a megelőzésben, főként azt követően, hogy több tagállam is (Dánia, Olaszország, Hollandia, Lengyelország, Portugália és Szlovénia) helyi szintre utalta át a megelőzés hatáskörét és felelősségét, és/vagy a drogprevencióért való felelősséget a nem kormányzati szervezetek (NGO-k) vagy félfüggetlen szövetségek kezébe adta (Belgium, Németország, Franciaország, Magyarország és Finnország). Ennek megfelelően néhány tagállam a közös minőségi kritériumok, előírások és technikai tanácsadó szolgáltatások helyi szintű biztosítását célzó stratégiákról számolt be, támogatva az iskolákat vagy közösségeket az iskolai politika kialakításában (Belgium, Dánia, Hollandia és az Egyesült Királyság), a megfelelő prevenciós programok végrehajtásában és a minőségi minimumkritériumok biztosításában (Dánia, Franciaország, Litvánia, Magyarország, Szlovákia, az Egyesült Királyság, Románia és Norvégia).
A prevenciós ügynökségek, illetve megelőzési szakemberek akkreditálására vonatkozó előírások meghatározásában Görögország és Ausztria jár az élen.
A kábítószerek problémájára adott kezelési és ártalomcsökkentési válaszokra vonatkozó adatgyűjtéshez az EMCDDA számára két fő EU-s eszköz biztosítja a kontextust:
Az EU 2005–12-re szóló kábítószer-stratégiája és 2005–08-as első cselekvési terve, amelyek bemutatják a nemzeti politikák keretét, valamint a tagállamokban a kábítószer-használat megelőzése és a kezelési, illetve ártalomcsökkentési szolgáltatások lefedettségének és minőségének javítása céljából meghozandó intézkedésekre vonatkozó részletes ajánlásokat;
A Tanács 2003. július 18-i ajánlása31, amely további konkrét ajánlásokat tartalmaz a tagállamok részéről mérlegelendő intézkedésekre vonatkozóan, a kábítószer-függőséggel járó egészségkárosodás megelőzése és csökkentése, illetve a magas szintű egészségvédelem biztosítása céljából. Ezt az ajánlást azzal is megerősítették, hogy felvették az EU cselekvési tervébe 14. célkitűzésként.
A stratégia megvalósítási szintjének értékelése érdekében fontos meghatározni a szolgáltatásnyújtás szintjeit és a szolgáltatások igénybevételének mértékét. Végső soron azonban ahhoz, hogy értékelni lehessen a cselekvési terv célkitűzéseit, és meglegyen az alap a stratégia hatásvizsgálatához, jó becslésekre lesz szükség a lefedettségről is, azaz arról, hogy a kijelölt célcsoportot milyen mértékben érik el a kezelési és ártalomcsökkentési intézkedések.
A stratégia 8 éves végrehajtási szakasza során az EMCDDA támogatja a Bizottságot az értékelés folyamatában az EU járványügyi mutatóinak rendszeréből származó adatok átadásával, illetve több olyan speciális adatgyűjtési eszköz kidolgozásával és bevezetésével, amelyekkel meghatározható a szolgáltatásnyújtás, illetve a kezelések és ártalomcsökkentő szolgáltatások kihasználtsága. Ahhoz képest, hogy az EMCDDA vezetésével megvalósult, mutatókon alapuló monitoring kifejlesztésével és bevezetésével milyen jó áttekintést sikerült nyerni a járványügyi helyzetről, a válaszokra vonatkozóan a szabványosított beszámolók egyelőre korlátozottak.
A heroinhasználók metadonnal végzett fenntartó kezelését Európában elsőként Svédországban (1967), Hollandiában és az Egyesült Királyságban (1968), valamint Dániában (1970) próbálták ki, de ezután sok évig csak korlátozott mértékben használták.
Miután felfedezték, hogy a HIV-járvány milyen mértékben elterjedt a nyugat-európai országok kábítószer-használóinak körében, a terápiás célokat és hozzáállást tekintve sok országban átkerült a hangsúly az absztinenciáról mint elsődleges célról az inkább a kábítószer-használattal járó ártalmak csökkentését célzó beavatkozások elfogadására. Elfogadták az ismételt kezelési beavatkozások szükségességét, továbbá elismerték a kábítószer-fenntartó kezelés előnyeit az opiáthasználók egészségügyi és társadalmi helyzetének stabilizálása és javítása, valamint a társadalom egésze szempontjából.
Az 1980-as évek vége felé kezdett felgyorsulni a metadonnal végzett fenntartó kezelés, mint kezelési mód bevezetésének üteme. 2001-re a kezelést az EU 24 országában, valamint Bulgáriában, Romániában és Norvégiában is bevezették (Figure 1). Ennek mértéke és lefedettsége azonban az egyes országokat tekintve jelentős különbségeket mutat (ld. a 6. fejezetet).
A heroinhasználók buprenorfint tartalmazó gyógyszeres kezelésének jogalapját először 1996-ban, egy EU-tagállamban teremtették meg (lásd a buprenorfinról szóló kiválasztott témakört a 2005-ös éves jelentésben). Mára ez a tagállamok többségében elérhető és használatos. Mivel a buprenorfin az ENSZ kábítószerügyi egyezményei szerint kevésbé szigorú felügyelet alá esik, az országok több lehetőséget kapnak a felírására. Néhány országban ez a kezelési lehetőség a kezelt páciensek számának ugrásszerű növekedéséhez vezetett. Az agonistákkal való helyettesítés mellett folyik az új gyógyszerterápiás kezelési módok feltárása, a kutatásban ezúttal a kokain- és krekkhasználókra fordítva a figyelmet, akik közül sokan heroint is használnak vagy használtak (ld. még az 5. fejezetet).
Becslések szerint az EU-ban félmilliónál is több opiáthasználó részesült helyettesítő kezelésben 2003-ban, ami a jelenleg 1,5 millióra becsült problémás opiáthasználók egyharmadát jelenti (EMCDDA, 2005a). Az európai régión belül a helyettesítő kezelésben részt vevő pácienseknek csak a töredékét adják az új tagállamok és a tagjelölt országok, ami részben az opiáthasználat alacsonyabb szintjével magyarázható ezekben az országokban. Bár a helyettesítő kezelés biztosítása összességében továbbra is alacsony az említett országokban, Észtországban, Litvániában és Bulgáriában a növekedés jelei tapasztalhatók.
A kapott információk azt mutatják, hogy néhány országban tovább növekedett a metadonkezelés biztosítása, nyolc országban viszont az ilyen kezelésben részesülő személyek száma stabilizálódott vagy csökkent32. Ezek közül négyben, Dániában, Spanyolországban, Máltán és Hollandiában a heroinhasználat régóta jelen van, a metadont használó helyettesítő programok pedig nagymértékben hozzáférhetőek. A másik négy ország – Lettország, Magyarország, Lengyelország és Románia – esetében a metadont használó helyettesítő kezelés földrajzi lefedettsége csekély, és helyenként várólistára kell feliratkozni a kezeléshez.
Nehéz eldönteni, hogy a metadonkezelésben részesülő páciensek számának csökkenése azt jelenti-e, hogy az ilyen páciensek lehetőség szerint buprenorfinkezelésre állnak át. Országos szinten gyakran nem tudni, hogy a háziorvosok milyen gyakorisággal kezelnek kábítószer-függőséget.
Ezek az adatok az EMCDDA és a WHO/Európa 2005-ben lebonyolított közös adatgyűjtési projektjéből származnak1.
Az új tagállamok többsége beszámolt a drogtesztek elvégzéséről a börtönökben, ugyanakkor a drogtesztelési rendszereket tekintve vannak különbségek az országok között. A foglyokat belépéskor csak Csehországban, Máltán és Szlovéniában vizsgálják. Ugyancsak Málta és Szlovénia az a két ország, ahol eltávozás előtt is tesztet végeznek a bebörtönzötteken. Csehországban, Máltán, Szlovéniában és Szlovákiában valamennyi börtönben végeznek szúrópróbaszerű drogteszteket, Magyarországon csak a börtönök kevesebb mint 50%-ában.
Az új tagállamok börtöneiben a beavatkozásokat tekintve a kábítószermentes kezelési módszerek domináltak, de az ilyen beavatkozások hatóköre korlátozott. A pszichológiai támogatással együtt nyújtott kábítószermentes kezeléshez a jelentések szerint a börtönök kevesebb mint 50%-ában lehet hozzáférni Csehországban, Észtországban, Litvániában, Magyarországon, Lengyelországban és Szlovákiában. A legtöbb országban vannak kábítószermentes egységek, de csak Csehországból és Szlovéniából jelentették ilyen létesítmények meglétét a börtönök több mint 50%-ában. A rövid gyógyszeres detoxikálás szélesebb körben érhető el (Lettország, Magyarország, Málta, Szlovénia és Szlovákia valamennyi börtönében).
Az új tagállamokban általában véve alacsony azon foglyok száma, akik hozzájutnak az antagonistákkal végzett és helyettesítő kezeléshez. Az antagonistákkal való kezelés a sürgősségi esetektől eltekintve gyakorlatilag nem létezik, és az akut detoxikálást célzó opiáthelyettesítő kezelés börtönbeli meglétéről is kevés ország számolt be (Magyarország, Málta, Lengyelország és Szlovénia). A kábítószerekkel összefüggő, szabadon bocsátás előtti beavatkozások többnyire a tanácsadásban és a tájékoztatásban merülnek ki (Csehország, Lettország, Litvánia, Magyarország, Lengyelország, Szlovénia és Szlovákia). A szabadon bocsátás előtti beavatkozások keretében helyettesítő kezelést lehet igénybe venni Szlovénia összes börtönében, valamint a lengyelországi börtönök kevesebb mint 50%-ában.
Az injekciós kábítószer-használókat megcélzó ártalomcsökkentő intézkedésekről az új tagállamokban csak néhány börtön számolt be. Tű- és fecskendőcsere-programot a börtönökben egyik új tagállamban sem folytatnak, és csak Észtország, Litvánia és Szlovénia számolt be fertőtlenítő szerek biztosításáról a fecskendők tisztításához. A kábítószerrel összefüggő fertőző betegségeket viszont kezelik a börtönökben. A hepatitis B elleni védőoltás a hat új tagállam minden börtönében elérhető (Csehország, Észtország, Magyarország, Málta, Szlovénia és Szlovákia), a hepatitis C-vel fertőzött foglyok számára elérhető antivirális kezelésről pedig öt ország számolt be (Csehország, Litvánia, Lengyelország, Szlovénia és Szlovákia). A HIV-pozitív foglyoknak biztosított antiretrovirális kezelésről valamennyi új tagállam beszámolt2.
1 Adatszolgáltató országok: Csehország, Észtország, Lettország, Litvánia, Magyarország, Málta, Lengyelország, Szlovénia és Szlovákia. További hivatkozásokért ld.: EMCDDA (2005c).
2 Ciprusra vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre.
A nemzeti fókuszpontok (NFP-k) körében végzett 2005-ös felmérés a szolgáltatásnyújtás általános jellemzőit értékelte Európában. Az országos szakértőket arról kérdezték meg, hogy az opiáthasználók többségének kezelése kábítószer nélkül vagy gyógyszeresen támogatott programban történik-e, vagy esetleg mindkét módszer egyformán jellemző.
Az eredmények határozottan gyógyszeresen támogatott kezelés felé hajló arányt mutatnak, amelyben az elsőszámú anyag a metadon (kivéve Csehországban és Franciaországban; további részletekért ld. a 6. fejezetet). Az eredményekből emellett az is kitűnik, hogy a kábítószerrel összefüggő kezelést a legtöbb országban járóbeteg-ellátásként nyújtják, kivétel ez alól Lettország és Törökország, ahol többnyire a fekvőbeteg-ellátás a jellemező. A járóbeteg-ellátásban Írországban, Lettországban, az Egyesült Királyságban, Bulgáriában és Törökországban a hagyományos pszichoterápiás kezelési módokat (pszichodinamika, kognitív-viselkedési, szisztémás/családterápia vagy Gestalt-terápia) használják a leggyakrabban. Kilenc ország számolt be elsősorban „támogató” módszerek használatáról (ebbe beletartozhat a tanácsadás, a társadalmi-oktatási és környezeti terápia, motivációs interjú készítése vagy relaxációs technikák, akupunktúra), 10 ország pedig ötvözi a különböző módszereket a járó betegek gondozásában.
A fekvőbeteg-ellátást tekintve Írországban, Litvániában, Magyarországon és Törökországban gyakran használják a 12 lépcsős Minnesota-modellt a bentlakásos gondozásban, hat ország elsődlegesen pszichoterápiás módszereket alkalmaz, öt ország a „támogató” módszereket részesíti előnyben, 10 országban pedig a felsorolt hozzáállások ötvözetét tapasztalhatjuk.
Az elmúlt évtized során, de még inkább az utóbbi öt évben sok európai ország „megnyitotta a kezelés felé vezető ajtót” azáltal, hogy bővítette a helyettesítő kezelések körét és a kezeléseket hozzáférhetőbbé tette. Sokan – bár nem mindenki – a függőség kezelésén túl is segítségre szorulnak, és láthatólag sokaknak van szükségük alacsony küszöbű ellátásra, illetve komoly támogatásra a visszailleszkedéshez.
Azzal egy időben, hogy a páciensek elérése és a kapcsolat fenntartása önálló cél lett, az elérésre irányuló, illetve az alacsony küszöbű szolgáltatások nagyobb elismertségre és támogatásra tettek szert, és ma már sok tagállamban az átfogó megoldások kihagyhatatlan részét képezik. A fertőző betegségek kábítószer-használók körében történő terjedése és a kábítószerrel összefüggő halálozások csökkentése tekintetében Európában közös megoldási minták figyelhetők meg (ld. még a 7. fejezetet).
A kábítószerrel összefüggő halálozások csökkentését először 6 évvel ezelőtt nyilvánították az európai kábítószer-politika célkitűzésének, és az EU jelenlegi cselekvési tervében is ilyen minőségben szerepel33. Az elmúlt években tovább nőtt azon országok száma, amelyek nemzeti politikáikban közvetlenül utalnak a kábítószerrel összefüggő halálozások csökkentésének céljára: 2004 és 2005 során nyolc ország fogadott el ilyen stratégiát (így a számuk összesen 15-re emelkedett). A nemzeti politikák mellett gyakoriak a városi szinten elfogadott kiegészítő megközelítések: több fővárosban (közéjük tartozik Athén, Berlin, Brüsszel, Lisszabon és Tallinn), de a tágabb, félig városias régiókban (pl. Írország keleti régiójában, Dublin környékén) is saját stratégiát fogadtak el a kábítószerrel összefüggő halálozások csökkentése érdekében. Csehországban, Olaszországban, Hollandiában és az Egyesült Királyságban helyi vagy regionális politikákról számoltak be, Bulgáriában pedig eddig kilenc városban készítettek helyi szintű stratégiát.
Az alacsonyküszöbű ügynökségek meghatározó szerepet játszanak a kábítószer-használók ellátásokhoz való hozzáférésének javításában. A kábítószer-használók „rejtett”, nehezebben elérhető vagy az ellátórendszerrel való kapcsolatból kikerült populációi számára ezek az ügynökségek kapcsolatfelvételi pontként szolgálhatnak, továbbá az orvosi és szociális szolgáltatásokhoz alkalmas körülményeket tudnak biztosítani.
Bár a szolgáltatásnyújtás dokumentálására szolgáló rendszer valamilyen formában mindegyik alacsonyküszöbű ügynökségnél működik, valamint a megfigyelés és a beszámolás adott esetben kiterjedt lehet, e tevékenységek célja elsősorban a finanszírozó szervek felé való elszámolás, és így kevésbé irányulnak a belső minőségirányításra vagy a szolgáltatások megtervezésére és értékelésére. Az összegyűjtött értékes információk nagyon gyakran megrekednek az egyes ügynökségek szintjén. Annak ellenére, hogy a kábítószer-használati minták és tendenciák, illetve a szolgáltatásokhoz való hozzáférés megfigyelésében fontos szerepet tudna vállalni, az alacsonyküszöbű rendszer nagyrészt kihasználatlannak tűnik. Ennek egyik fő akadálya a gyűjtött információ szabványosításának és összehasonlíthatóságának hiánya.
Az ártalomcsökkentő szolgáltatások biztosításáról és kihasználtságáról rendelkezésre álló adatok minőségének javításához fontos egy olyan adatgyűjtési eszköz megléte, amely megfelel az ügynökségeknek, ugyanakkor az országos és európai megfigyelés szempontjából is mérvadó eredményeket hoz. Ebbe az irányba tett kezdeményezésnek tekinthető a Franciaország, Írország, Magyarország és Norvégia nemzeti fókuszpontjaitól érkező szakértők támogatásával indult közös EMCDDA–Correlation projekt. A Correlation hálózat (a Társadalmi Integráció és az Egészségügy Európai Hálózata, www.correlation-net.org) 27 európai ország kormányzati és nem kormányzati szervezeteit képviseli, finanszírozása az Európai Bizottság (DG SANCO) közegészségügyi programjából történik.
Az Európai Unió korábbi kábítószer-stratégiájához és cselekvési tervéhez hasonlóan a fertőző betegségek terjedésének megelőzése a jelenlegi stratégiában is fontos cél, és a 2005–08-ra szóló cselekvési tervben a 16. célkitűzésként szerepel. Ez is nyomatékosítja, hogy az európai kormányok és a Bizottság nagy jelentőséget tulajdonítanak a kábítószer-használat egészségügyi következményeinek34.
Az EU országainak nagy többsége és Norvégia világosan megfogalmazta hozzáállását a fertőző betegségek kábítószer-használók körében való terjedésének a megelőzéséhez, és ezt vagy nemzeti kábítószer-stratégiájukban konkrét célkitűzésként vagy feladatként tüntették fel, vagy külön politikai dokumentumot fogadtak el, részletezve, hogy hogyan kellene megoldani a fertőző betegségek megelőzését a kábítószer-használók körében (Spanyolország, Lettország, Luxemburg, Svédország), illetve vannak olyan országok (Észtország, Franciaország, az Egyesült Királyság), amelyek mindkét helyen foglalkoztak ezzel a kérdéssel. Málta és Ausztria most tervezi a konkrét politika megfogalmazását az ehhez a területhez való viszonyulásukról.
Németországban és Görögországban a nemzeti kábítószer-stratégiának a fertőző betegségek megelőzésére szolgáló konkrét intézkedések is részét képezik, ugyanakkor a fertőző betegségek megelőzését kifejezett célkitűzésként nem nevezték meg.
A fertőző betegségek megelőzésére szolgáló stratégiák az esetek többségében viszonylag frissek, elfogadásuk ideje pedig több országban is egybeesett az EU korábbi (2000–04-es) kábítószer-stratégiájával, amelyben első alkalommal nevezték meg európai célként a fertőző betegségek előfordulásának csökkentését a kábítószer-használók körében.
Az NFP-k országjelentései szerint35 a nemzeti stratégiákban szereplő célkitűzések és célcsoportok európai szinten ugyancsak nagyfokú szinergiát mutatnak. Az injekciós kábítószer-használók mellett a célcsoportok közé tartoznak a szexmunkások és a bebörtönzöttek is. A fiatalokat és a nem injekciós kábítószer-használókat különösen az új közép-európai tagállamokban, de rajtuk kívül Norvégiában is fontos célcsoportnak tekintik a fertőző betegségek megelőzésére irányuló intézkedések szempontjából. A dán és észt politikában a célcsoportokat még inkább kibővítve minden olyan csoportot ide sorolnak, amely szoros kapcsolatban van a kábítószer-használókkal.
A fertőző betegségek csökkentésére irányuló stratégiák sok EU-s országban kifejezetten a HIV/AIDS terjedését próbálják megállítani, különösen Észtországban, Spanyolországban, Cipruson, Lettországban és Litvániában. 10 országnál (37%) viszont a fertőző betegségekkel kapcsolatos stratégiák kifejezetten a hepatitis C fertőzés kábítószer-használók körében való terjedésének a megelőzését említik36. Írország 2004-ben konzultációs folyamatot indított egy ilyen stratégia elkészítése érdekében, Németországban pedig ajánlásokat adtak ki a megelőzésről és a kezelésről. Ausztriában a szakmai és a nyilvános párbeszéd az erről a témáról Bécsben rendezett 2005-ös nemzetközi konferencia nyomán élénkült meg.
Az ártalomcsökkentő stratégiák fontos részét képezik a mai kábítószer-használatra adott európai válasznak, és az EU 2005–12-re szóló kábítószer-stratégiájában is fontos prioritás az egészségügyi ártalmak megelőzésére és csökkentésére irányuló szolgáltatásokhoz való hozzáférés javítása. Az egészségügyi ártalom csökkentése tekintetében az EU kábítószer-stratégiája által biztosított közös stratégiai platformot szerte az EU-ban számos nemzeti politikában viszontláthatjuk, és a bizonyítékon alapuló válaszok általános érvényesítéséhez is hozzájárult ezen a területen.
2004-ben a fecskendők hozzáférhetőségének ellenőrzésében európai szinten javulást jegyeztek fel. Az alacsony küszöbű ügynökségek által nyújtott további fontos szolgáltatások széles körének biztosítását, kihasználtságát és lefedettségét országos szinten a legtöbb országban alig tartják nyilván. Ezért nehéz európai körképet összeállítani. Az adathelyzet javítására szolgáló projekt leírása „Az alacsony küszöbű ügynökségek mint fontos adatforrások” rovatban olvasható.
Az EU jelenlegi cselekvési terve a magas színvonalú kezelések és ártalomcsökkentő szolgáltatások biztosítására is felszólít.
A minőségirányítási eszközök használata a kezelés és az ártalomcsökkentés megtervezése szintjén olyan szolgáltatásokat eredményezett, amelyeket jobban igazodnak a célcsoporthoz, pl. figyelembe veszik a nemek szerinti csoportok eltérő szükségleteit (ld. még a nemekről szóló kiválasztott témakört).
EU-szerte gyakori jelenségnek számítanak a kizárólag egy körülhatárolt célcsoportot kiszolgáló kezelési egységek vagy programok. A gyermekeket és a 18 évesnél fiatalabbakat 23 országban külön erre szakosodott intézményeknél kezelik; a pszichiátriai komorbiditással súlyosbított helyzetű kábítószer-használók kezelése 18 országban erre szakosodott intézményeknél történik; kifejezetten nőknek létrehozott programokat pedig Ciprus, Lettország, Litvánia, Bulgária és Törökország kivételével valamennyi országból jelentettek. A bevándorló kábítószer-használók vagy a speciális nyelvi igényekkel, illetve vallási vagy kulturális háttérrel rendelkező csoportok igényeire tervezett szolgáltatások kevésbé elterjedtek, de ezek elérhetőségéről Belgiumból, Németországból, Görögországból, Spanyolországból, Litvániából, Hollandiából, Finnországból, Svédországból és az Egyesült Királyságból számoltak be.
Kannabisz- vagy kokainhasználók kezelésére szakosodott egységeket 13 országból jelentettek, nyolc országban pedig a kábítószerügyi ügynökségen belül külön kezelési program van e csoportok számára. Az ilyen szolgáltatások rendelkezésre állását és hozzáférhetőségét azonban a legtöbb országban alacsonynak találták. Spanyolországból, Szlovákiából és az Egyesült Királyságból hasonló jellegű, az amfetaminhasználókra szakosodott programot jelentettek.
A kezelés és a gondozás minőségének javítása érdekében tett további konkrét lépések közé tartozik még az egyedi esetkezelés, a specialista szolgáltatások közvetítése (azaz a komorbiditás kezelése) és a páciens kezelés előtti felmérése, hogy a páciens profilja jobban igazodjon a kínált kezeléshez, ami által hosszabb lehet a kezelésben töltött idő, és javulhat a kezelés hatékonysága.
A kezelési lehetőségek általános bővülése ellenére a kábítószerekkel foglalkozó szolgálatok számára változatlanul kihívást jelent a kábítószer-használók néhány csoportjával – különösen a hosszú távú, krónikus problémáktól szenvedőkkel – való együttműködés. E nehezen elérhető populációk esetében a kapcsolatfelvételt és a kezelésbe való bevonást az elérésre irányuló, illetve az alacsony küszöbű beavatkozások révén szokták megkísérelni. Több ellentmondást hord magában a néhány országban kifejlesztett, felügyelt kábítószer-fogyasztó helyiségek ügye, amelyek elsősorban az injekciós kábítószer-használókat veszik célba, de olykor a krekk vagy a heroin szívására is kiterjesztik a szolgáltatást (ld. EMCDDA, 2004c). A szolgáltatások fejlesztésén és a kísérletezésen belül ugyancsak ellentmondásos terület a heroin használata néhány országban a kábítószer-helyettesítő kezelés hatóanyagaként. Bár az egyéb kezelési lehetőségekhez viszonyítva ezen a területen igen korlátozott tevékenységek folynak, néhány vizsgálat arra mutatott rá, hogy a heroin felírása potenciálisan kedvező lehet azon páciensek szempontjából, akiknél a metadonnal végzett fenntartó kezelés sikertelen volt. A heroinnal támogatott kezelés esetében egy nemrégiben készített, randomizált, kontrollcsoportos német kísérlet (Naber és Haasen, 2006) pozitív eredményekről számolt be mind az egészségi állapot, mind a tiltott kábítószerek használatának csökkenése szempontjából. Mindazonáltal Európában eddig nem sikerült egyértelmű konszenzusra jutni e módszer költségeivel és előnyeivel kapcsolatban, így ezen a területen változatlanul heves politikai és tudományos viták folynak.
A kezelés elérhetőségének és színvonalának javulásával néhány európai városban a kábítószer-használat közösségre gyakorolt hatásainak csökkentésére is kezdtek odafigyelni. A határozott segítségnyújtási munka és az alacsony küszöbű drogszolgálatok vonzó skálája néhány helyi közegben ígéretesnek tűnt (ld. „Az ártalomcsökkentési szemléletek”-et az 5. fejezetben), és a későbbiekben is értékes és hatékony modellnek bizonyulhat, amit a peremre szorult csoportokkal való kommunikáció újrakezdéséhez és végső soron a kezelésig való elvezetésükhöz szélesebb körben is lehetne használni.
A „biztonságosabb” helyettesítő termékek (azaz a feketepiacra kisebb valószínűséggel eltérített termékek) kifejlesztése valószínűsíti, hogy a drogfüggőség kezelése egyre inkább a háziorvosok praxisába fog tartozni. Ez egyfajta normalizálódási folyamatot is jelent, ami lehetővé teszi, hogy a drogfüggőséget más krónikus betegségekhez, így pl. a cukorbetegségekhez hasonlóan kezeljék.
Néhány ország arról számolt be, hogy a helyettesítő kezelésben részt vevő heroinhasználók nagy csoportjai egybehangzóan igénylik a társadalmi visszailleszkedésüket támogató intézkedéseket, különösen a fizetett munkát. A jelenlegi gazdasági körülmények között sok országban gondot okozhat az idősebb heroinhasználók szakmai visszailleszkedési igényeinek kielégítése, még akkor is, ha sikerült a kábítószer-fenntartó kezelésben stabilizálódniuk. A helyzetet tovább súlyosbítja a csoportra jellemző magas halálozási szint.
A rendelkezésre álló szakirodalom és a tagállamokból származó tények és számadatok mind ugyanazon igazság irányába mutatnak: a kábítószer-használók sokkal problémásabb és bizonytalanabb élethelyzetekkel szembesülnek, mint a lakosság egésze. Az EU utóbbi két kábítószerügyi cselekvési tervében ezért a társadalmi visszailleszkedés a végső célok egyikeként szerepelt azzal a céllal, hogy javítsák a kábítószer-használók egészségi és társadalmi állapotát.
A 2005–08-ra szóló cselekvési terv felszólítja a tagállamokat, hogy „javítsák a rehabilitációs és a társadalmi visszailleszkedést szolgáló programok hozzáférhetőségét és lefedettségét”. Bár a szociális intézkedések a kezelésnél továbbra is kevésbé bejáratott megoldást kínálnak a problémás kábítószer-használatra, a szakemberek az egészségügyi és szociális intézkedéseket a kábítószer-használók rehabilitációjának eléréséhez adható legjobb válaszként ismerik el.
A kábítószer-használók között a férfiak általában véve nagy többségben vannak. Az EU-tagállamokban nemcsak a tiltott kábítószerek használata sokkal gyakoribb a férfiak körében, de esetükben a problémák kialakulásának, a kezelés felkeresésének, illetve a kábítószer-használat miatti elhalálozásnak is nagyobb az esélye.
Ez a kiválasztott témakör a kábítószer-használatot és a kapcsolódó problémákat nemek szerinti bontásban vizsgálja. A tárgyalt fontos kérdések közé tartoznak a következők: Milyen különbségek vannak a férfiak és a nők kábítószer-használatában, és csökken-e a nemek közötti eltérés e téren? Hogyan alakítottak ki a tagállamok nemek szerinti megközelítést a drogprevencióval, a kezeléssel, a társadalmi rehabilitációval és az ártalomcsökkentéssel szemben? A nemek szerint specifikus válaszok egyformán fontosak-e a férfiak és a nők szempontjából?
Ez a kiválasztott témakör nyomtatott formában és az interneten (http://issues06.emcdda.europa.eu) csak angolul érhető el.
A társadalmi visszailleszkedésről37 kevés adat áll rendelkezésre Európában, leginkább az e területre vonatkozó mennyiségi információ összegyűjtésének akadályai miatt. Ezért az alábbiakban vázolt információk többnyire a tagállamokon belüli politikára, végrehajtásra és minőségbiztosításra összpontosító, minőségi értékelésen alapulnak38.
Az EU cselekvési tervére reagálva 2004/05-ben a jelentéstevő 28 ország közül39 20 dolgozott ki stratégiát a kábítószerrel összefüggő társadalmi visszailleszkedésre. További négy országban ezzel a kérdéssel ugyan nem foglalkoztak kifejezetten a nemzeti kábítószer-stratégiában vagy más kábítószerügyi dokumentumban, viszont regionális vagy helyi szinten működött ilyen stratégia; három országban semmi ilyen nem volt.
A fő finanszírozó 11 országban állami/országos szinten keresendő, nyolc országban pedig elsődlegesen regionális/helyi szinten oldják meg a finanszírozást. Nyolc másik országban a finanszírozásból mindkét szint részt vállal, anélkül hogy bármelyikük egyértelműen domináns szerepet töltene be, vagy a finanszírozást az egészségbiztosítási rendszereken keresztül oldják meg.
Az EU tagállamaiban a problémás kábítószer-használók a szociális intézkedésekhez vagy a kizárólag kábítószer-használóknak fenntartott, vagy a szociálisan rászoruló csoportokkal foglalkozó létesítményeken keresztül férhetnek hozzá. Az ilyen intézkedések közül a legfontosabb pillérek egyike a lakhatás. A hajléktalanná lett problémás kábítószer-használóknak leggyakrabban felajánlott szolgáltatás az „általános lakhatási szolgáltatásokhoz” való hozzáférés biztosítása (21 országban), 18 ország külön lakhatási lehetőséget kínál kizárólag a problémás kábítószer-fogyasztóknak, 13 országban pedig a két rendszer ötvözete működik. Ugyanakkor kétségek merültek fel a hajléktalan problémás kábítószer-használók e szolgáltatásokhoz való tényleges hozzáférését illetően. Ezzel kapcsolatban többek között az alacsony rendelkezésre állásról, a kábítószer-használóknak biztosítandó új létesítményekkel szembeni helyi ellenállásról, a korlátozott hozzáférési kritériumokról és a hajléktalan problémás kábítószer-használók szabálykövetési nehézségeiről számoltak be.
A hajléktalan problémás kábítószer-használók állandó szálláshelyhez juttatása az első lépés stabilizálásuk és rehabilitációjuk felé. A problémás kábítószer-használók becsült száma és a kezelésben részt vevő páciensek közötti hajléktalanok aránya alapján Európában körülbelül 75 600–123 300 hajléktalan problémás kábítószer-használó él. Mivel a létesítmények a legtöbb országban adottak, és néhány ország folytatja is az új struktúrák bevezetését, az intézkedések hatása azon fog múlni, hogy a hajléktalan problémás kábítószer-használók részére tudnak-e hozzáférést biztosítani e szolgáltatásokhoz.
(30) href="http://www.drugs.gov.uk/young-people/blueprint/">www.drugs.gov.uk/young-people/blueprint/
(31) Tanács 2003/488/EK ajánlása.
(32) . az NSP-7 táblázatot a 2006. évi statisztikai közlönyben.
(33) 2005–08-ra szóló EU-s cselekvési terv 17. célkitűzése arra szólít fel, hogy a kábítószer-használattal összefüggő halálozások csökkentését minden szinten szerepeltessék konkrét célként, kifejezetten ehhez megtervezett beavatkozásokkal.
(34) lönösen a 2005–08-ra szóló EU-s cselekvési terv 16. célkitűzése utal a fertőző betegségek megelőzésére. A 14. célkitűzés a kábítószer-függőséggel járó egészségügyi ártalmak megelőzéséről és csökkentéséről szóló, 2003-ban elfogadott ajánlás (2003/488/EK tanácsi ajánlás) végrehajtására szólított fel. 2007-re irányozták elő egy bizottsági jelentés elkészítését az ajánlás végrehajtásáról, benne a politikai döntéshozóktól és a Reitox nemzeti fókuszpontoktól összegyűjtött információkkal, hozzájárulva az EU kábítószer-stratégiájának értékeléséhez.
(35) z az elemzés nagyobbrészt a strukturált kérdőív (SQ 23) szerinti országos beszámolókon alapul, ezt aktualizálták a nemzeti fókuszpontok által az országjelentésekben megadott információkkal.
(36) deértve Franciaországot és Angliát, amelyek egyformán kiérlelt stratégiákkal rendelkeznek a hepatitis C megelőzésére: ezek a Plan National Hepatites Virales C et B (2002–2005) (http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepatites/situation.htm), illetve a Hepatitis C: Action Plan for England, 2004 (http://www.dh.gov.uk/).
(37) társadalmi visszailleszkedés definíció szerint „szociális beavatkozás azzal a céllal, hogy a volt vagy jelenlegi problémás kábítószer-használókat beillessze a közösségbe”. A társadalmi visszailleszkedés három pillére: (1) lakhatás; (2) oktatás és (3) foglalkoztatás (a szakképzést is beleértve). Alkalmazhatók egyéb intézkedések is, így például tanácsadás és szabadidős tevékenységek.
(38) vebb információkért ld. http://www.emcdda.europa.eu/?nnodeid=1573.
(39) tagállamok plusz Bulgária, Románia, Törökország és Norvégia, de Észtországról nem áll rendelkezésre információ.