Chapitre 8
Améliorer la surveillance de l'usage problématique de drogue et de la polyconsommation de drogues

Toxicomanie, dépendance à la drogue, usage abusif de drogue, usage dangereux de drogue, usage problématique de drogue: voici quelques notions associées à l’indicateur d’usage problématique de drogue de l’OEDT, chacun impliquant des nuances subtiles au niveau médical ou social. L’indicateur de l’usage problématique de drogue (UPD) de l’OEDT contrôle «l’usage de drogue par voie intraveineuse ou l’usage régulier ou de longue durée d’héroïne, de cocaïne et/ou d’amphétamines». Par convention, cette définition englobe l’usage d’autres opiacés, comme la méthadone.

Cette définition de l’UPD est purement comportementale. Elle repose sur les modes de consommation de la drogue et ne mesure en aucune manière explicitement le problème. Néanmoins, cet indicateur est associé aux différents concepts d’addiction du fait qu’il est entendu qu’il est très probable qu’une personne se comportant de cette manière relève de la notion plus générale d’«usager à problème». Il importe de souligner à cet égard que l’indicateur UPD n’estime qu’un sous-groupe important des personnes dont on peut penser qu’elles connaissent une forme ou l’autre de problème avec la drogue. Néanmoins, cette approche est précieuse. En effet, en tant que concept défini par le comportement, il présente les avantages suivants:


Figure 14 Ventilation des «nouveaux» et de «tous» les patients en quête de traitement en fonction de leur drogue primaire

Graphique 14

NB:

Sur la base des données fournies par la République tchèque, le Danemark, l’Allemagne, la Grèce, l’Italie, Chypre, la Hongrie, Malte, les Pays-Bas, la Slovénie, la Slovaquie, la Finlande, la Suède, le Royaume‑Uni, la Bulgarie, la Roumanie et la Turquie.

Sources:

Points focaux nationaux Reitox.

imprimer


  • il permet de surveiller la situation sans être tenu par des définitions de la toxicomanie, de la dépendance, du risque et du problème proprement dit;

  • il est relativement aisé à utiliser dans les études;

  • il regroupe différents types de drogues et de modes d’administration comme autant d’alternatives, sans les différencier spécifiquement.

D’un point de vue historique, l’indicateur de suivi de l’OEDT est un enfant de son temps. Durant les années 1980 et, dans une large mesure, dans les années 1990, la consommation d’héroïne et l’usage de drogue par voie intraveineuse étaient considérés comme les éléments essentiels du phénomène de la drogue qui devaient faire l’objet d’une estimation. En outre, ces types d’usage de drogue ne pouvaient pas être mesurés de manière probante par des techniques de sondage. L’ajout des amphétamines a rendu la définition plus adaptée à la situation de certains pays nordiques, où l’usage d’amphétamines par injection était répandu et, bien que la cocaïne soit couverte par la définition, dans la pratique, elle constituait rarement un élément significatif des estimations. Bien que l’indicateur UPD donne encore une image utile d’un aspect important du phénomène de la drogue, il apparaît de plus en plus clairement qu’il doit être affiné afin de répondre aux nécessités qu’impose la surveillance de la situation de plus en plus hétérogène du phénomène de la drogue en Europe. On observe une complexification croissante des problèmes chroniques de drogue en Europe. Pour garder sa pertinence face à des substances illicites en évolution, le travail de surveillance doit progresser et répondre aux défis suivants: englober un éventail de drogues plus large et couvrir leur usage de manière plus affinée que jamais.

L’élargissement de l’UE a élargi la palette des comportements sociaux, et l’usage de substances illicites n’y fait pas exception. Les développements en matière de culture de la drogue, l’émergence de drogues de synthèse et de médicaments utilisés de manière illicite, la transition vers la cocaïne et la prévalence générale élevée de la consommation de cannabis doivent être reconnus pour comprendre les besoins des personnes qui éprouvent des problèmes associés à leur usage de drogues. Les sections précédentes de ce rapport montrent que, bien que les usagers d’héroïne soient toujours clairement les principaux demandeurs de traitement, la situation change en ce qui concerne les personnes qui entament un traitement pour la première fois, parmi lesquelles les usagers à problème de cannabis et de stimulants sont en augmentation (Figure 14).

Ce changement de situation doit être analysé à la lumière de l’offre beaucoup plus large de traitement proposée aux usagers d’opiacés à problème et de la couverture étendue des rapports relatifs aux traitements. Le traitement de substitution aux opiacés, en particulier, qui enferme les personnes dans des soins de longue durée (il est à noter que cela n’apparaît pas dans ces diagrammes, qui ne reprennent que les personnes ayant entamé un traitement au cours de l’année), met en évidence le rôle des opiacés dans la charge actuelle de traitement par rapport aux personnes qui entament un nouveau traitement. Néanmoins, dans bon nombre de pays, il semblerait que les personnes qui développent un problème de drogue en Europe aujourd’hui seront probablement plus hétérogènes que dans le passé, à tout le moins en ce qui concerne les substances qu’elles consomment.

L’indicateur UPD et le recensement des populations cachées d’usagers de drogue

L’approche actuelle de l’UPD s’est révélée extrêmement précieuse pour mieux évaluer le groupe d’usagers de drogue qui constituent les principaux clients des services de traitement en Europe. Cette approche a servi à encourager le développement de diverses méthodes et procédures statistiques afin d’estimer la taille globale de cette population en grande partie cachée. Dans toutes ces approches, la mesure part du principe qu’un pourcentage d’usagers de drogue à problème est «administrativement visible», puisqu'ils sont en contact avec divers services sociaux, juridiques, d’urgence et de traitement, et que, à partir de cette minorité visible, il est possible d’estimer la taille de la population si le pourcentage est connu. Ces méthodes statistiques indirectes complètent les enquêtes de population qui, pour diverses raisons d’ordre pratique et méthodologique, se prêtent moins à l’estimation de la prévalence d'un usage de drogue faible, stigmatisé et, en grande partie, caché.

S’agissant de l’application actuelle de l’indicateur UPD dans l’UE, les pays ont adapté sa définition afin de tenir compte des particularités de leur situation individuelle et la situation est, dès lors, hétérogène. Neuf pays suivent pour l’essentiel la définition telle qu’elle a été formulée par l’OEDT; 11 pays n’estiment que le nombre d’usagers d’opiacés (ou d’héroïne) et 4 autres n’excluent pas les usagers de cannabis à problème bien que, de manière générale, les usagers de cannabis ne représentent qu’une très petite partie de leurs estimations (les critères présidant à l’inclusion des usagers de cannabis étant très stricts puisqu’ils ne recensent que les usagers dépendants ou l’usage très intensif).

L’usage plus répandu de cocaïne, de crack et de stimulants en général, ainsi que le chevauchement des problèmes liés à la drogue avec ceux associés à l’alcool et aux médicaments sur ordonnance, implique que, même en cas d’application cohérente de l’indicateur, les estimations couvriraient désormais une gamme plus large de substances qu’auparavant, avec des conséquences et des problèmes plus variés. De ce fait, outre la surveillance de l’ampleur globale de l’usage problématique de drogue, il est nécessaire de surveiller séparément les différents comportements qui composent l’indicateur UPD, à savoir l’injection et chaque type de drogue couvert par la définition de l’UPD. Cette approche peut se révéler particulièrement importante en raison des preuves apportées par certains pays d’un usage accru de cocaïne et des modes de consommation des amphétamines et pourrait permettre de suivre en détail l’évolution des tendances de l’usage d’opiacés. Si ces comportements ne font l’objet que de données globales, il va de soi qu’il existe un risque de masquer d’importants développements et de perdre une occasion de mieux comprendre l’évolution des tendances.

Ce rapport présente pour la première fois une estimation distincte de l’usage d’héroïne et de l’injection d’héroïne en Europe (cf. supra). En outre, on relève une augmentation de l’offre de traitements pour les problèmes de dépendance aux opiacés, avec une estimation de plus d’un demi-million de traitements de substitution aux opiacés en Europe. Ceci suggère que le pourcentage d’usagers et d’injecteurs d’héroïne qui ont ou ont eu des contacts avec des centres de traitement peut être assez considérable dans de nombreux pays. L’OEDT analyse actuellement, avec ses groupes techniques nationaux, la valeur ajoutée qui pourrait être retirée du regroupement des informations sur les demandes de traitement, l’offre de traitement et les estimations de l’usage d’héroïne et de l’usage de drogue par voie intraveineuse.

Aller au-delà de l’indicateur UPD

L’étape suivante dans le développement de notre capacité à mieux comprendre le phénomène de la drogue en Europe consiste à étudier la mesure dans laquelle l’usage intensif de drogue peut être intégré dans l’exercice de surveillance, en plus de l’usage problématique de drogue. La mesure dans laquelle l’usage intensif de drogue (quelle que soit la définition utilisée) est associé à la dépendance et aux niveaux et aux types de problèmes qu’il engendre, doit être approfondie; Kandel et Davis (1992) estiment par exemple qu’aux États-Unis, près d’un tiers des usagers quotidiens de cannabis peuvent être considérés comme dépendants. Dans ce domaine, il y a lieu, pour aller de l’avant, de formaliser le concept de l’usage intensif ou fréquent de cannabis et d’autres substances illicites en tant qu’objectif spécifique de la surveillance. L’usage fréquent ou intensif peut être mesuré dans les données d’enquêtes pour compléter les estimations obtenues par des méthodes statistiques indirectes. À l’heure actuelle, les données d’enquête donnent un aperçu utile des différents modes de consommation du cannabis, mais il s’agit, pour la plupart, de mesures strictement comportementales et de mesures de la fréquence de la consommation. Les données d’enquêtes vont vraisemblablement revêtir une grande importance si l’on veut élaborer des estimations fiables du nombre d’usagers de drogues comme le cannabis susceptibles d’être qualifiés d’usagers dépendants ou dangereux, tout au moins aux dires des intéressés.

Ce passage à une définition plus formelle de l’usage fréquent ou intensif pour une série de drogues contribuerait à l’élaboration d’outils de recherche permettant d’évaluer l’ampleur des problèmes et de la dépendance pour différents niveaux et modes de consommation du cannabis. Plusieurs pays européens mettent au point des outils méthodologiques en vue de mesurer à la fois l’usage intensif et les niveaux et problèmes de dépendance, et l’OEDT encourage la coopération dans ce domaine.

La difficulté de prendre l’usage intensif de drogue comme un indicateur des personnes susceptibles d’être les plus exposées au risque de devenir dépendantes ou de connaître des problèmes réside dans le fait que la notion d’usage intensif est, dans une certaine mesure, spécifique à chaque drogue. Bien que l’usage problématique d’opiacés se caractérise clairement par une consommation quotidienne, souvent ce n’est pas le cas pour les stimulants. Dans le cas de ces substances, la consommation ponctuelle et excessive est souvent plus courante, c’est-à-dire un usage qui augmente fortement pendant de courtes périodes pour diminuer ensuite, les usagers prenant souvent d’autres substances ou de l’alcool pour atténuer les effets secondaires de l’abstinence. Des facteurs tant pharmacologiques que contextuels peuvent avoir une influence sur les habitudes d’usage intensif de drogue, mais il est clair que les mesures comportementales pour lutter contre l’usage intensif de drogue devront être adaptées aux différents modes de consommation de drogue associés aux divers types de drogue.

Le défi du signalement des problèmes liés à la polyconsommation de drogues

Pour des raisons légitimes d’ordre pratique et méthodologique, la plupart des données sur l’usage de drogue décrivent chaque substance séparément. Cette approche apporte la clarté nécessaire au plan conceptuel pour faciliter la fourniture de données fondées sur les mesures comportementales existantes, mais elle ne tient pas compte du fait que des usagers de drogue ont souvent consommé ou consomment souvent une variété de substances tant licites qu’illicites et que ces usagers peuvent également avoir des problèmes avec plus d’une drogue. Ils peuvent remplacer une substance par une autre ou changer de préférence avec le temps, voire les utiliser de manière complémentaire. Ce type de complication est véritablement redoutable pour un système de surveillance, même si l’analyse se limite à de simples mesures comportementales de la consommation de drogue à différentes périodes. Lorsque l’on inclut des concepts tels que l’usage problématique de drogue et la dépendance, ces complications s’accroissent et, au niveau européen, il existe très peu de données fiables permettant de procéder à une analyse éclairée. Néanmoins, il est probable que certains pays comptent une population assez importante d’usagers chroniques de drogue à problème, qu’il est difficile de classer en fonction de la substance primaire qu’ils consomment et qui peuvent avoir des problèmes liés à leur consommation de substances aussi bien licites qu’illicites. La résolution de ce problème nécessite une meilleure compréhension des habitudes de polyconsommation et l’application de ces connaissances pour améliorer les données nationales et européennes de rapport.


Figure 15 Usage de drogue au cours de la dernière année dans différents groupes d’usagers de la population générale âgée de 15 à 34 ans

NB:

Données pour l’Espagne 1999. Pour plus d’informations, voir figure GPS-34 du bulletin informatique 2006

Source:

OEDT (2005b).

imprimer


Polyconsommation de drogues

Dans le cadre de la notion générale d’usage de drogues multiples, il convient de prendre en considération plusieurs significations particulières de cette expression. D’un côté, on trouve l’usage de plusieurs substances de manière intensive et chaotique, simultanée ou consécutive, chaque substance remplaçant souvent une autre en fonction des disponibilités. C’est le cas, par exemple, des usagers de drogue à problème qui prennent différents opiacés, des médicaments, de la cocaïne, des amphétamines et de l’alcool.

Ce mode de consommation semble exister chez certains usagers chroniques, éventuellement dans des groupes marginalisés ou chez des personnes atteintes de troubles psychiatriques. Dans de nombreux systèmes européens de rapport, ces cas seront imputés aux opiacés.

En tant que tels, ces individus relèveront de la définition et de la surveillance des usagers de drogue à problème. Cependant, reste à répondre à la question de savoir si cette polyconsommation intensive et chaotique constitue une entité en soi, une dépendance non spécifique à une drogue, qui nécessite donc des mesures épidémiologiques ciblées et une stratégie de traitement, de soutien ou de réduction des risques adaptée à une situation particulièrement difficile. Dans ce cas, toute surveillance des différents aspects de l’usage problématique de drogue devrait mesurer isolément la polyconsommation.

Combinaisons de drogues

Il existe un deuxième groupe d’usagers qui consomment systématiquement et simultanément plusieurs substances à la recherche des effets de la combinaison pharmacologique, par exemple le «speedball», c’est-à-dire la consommation simultanée de cocaïne et d’héroïne par voie intraveineuse.

La consommation d’une deuxième substance consommée pour des raisons fonctionnelles ou pharmacologiques ne se cantonne pas à un usage simultané: il peut aussi être consécutif, à titre de drogue de remplacement ou de drogue complémentaire. Ainsi, les benzodiazépines peuvent être utilisés pour atténuer les symptômes de sevrage lorsque les opiacés ne sont pas disponibles. Dans d’autres cas, une deuxième substance peut être utilisée pour son effet pharmacologique compensateur. C’est le cas lorsque l’effet stupéfiant des opiacés est modifié par la consommation de cocaïne ou lorsque l’anxiété provoquée par la cocaïne ou les amphétamines est atténuée par l’usage d’opiacés ou d’autres neurodépresseurs.

Risques accrus liés à la polyconsommation

L’effet potentialisant d’une substance sur une autre est parfois considérable, et les médicaments et substances licites - comme l’alcool, la nicotine et les antidépresseurs - doivent en l’occurrence être considérés au même titre que les substances psychoactives contrôlées. Le degré de risque dépend du dosage des deux substances. Plusieurs combinaisons pharmacologiques suscitent des inquiétudes. Ainsi, l’alcool et la cocaïne augmentent la toxicité cardiovasculaire et l’alcool ou les neurodépresseurs pris en combinaison avec des opiacés entraînent un risque de surdose accru. Par ailleurs, des opiacés ou de la cocaïne pris en association avec de l’ecstasy ou des amphétamines provoquent également une toxicité aiguë supérieure.

Limites des données disponibles sur la polyconsommation

L’absence de données limite la portée des rapports sur de nombreux aspects de la polyconsommation de drogues. Des données provenant de rapports toxicologiques sur les surdoses de drogue et d’autodéclarations de personnes qui fréquentent les centres de traitement sont disponibles. Bien que ces sources donnent une idée de la polyconsommation de drogues, les informations disponibles sont souvent limitées et la représentativité des données doit être analysée.

Les résultats des enquêtes font apparaître que la prise de plus de deux drogues par des personnes au cours de la même période est considérable. Cependant, les données d’enquête sont souvent très pauvres en ce qui concerne certaines formes d’usage de drogue et, même lorsque des données existent, il convient de développer des normes pour l’établissement de rapports comparables. Un rapport technique récent de l’OEDT (2005b) présente un exemple de l’étendue des données disponibles sur la polyconsommation dans les enquêtes de population. Pour prendre l’exemple de l’Espagne, la Figure 15 montre que l’usage d’une seule drogue conduit à une probabilité accrue, par rapport à la population générale, d'en avoir consommé une autre et que la situation varie en fonction de la substance considérée. Ainsi, parmi les héroïnomanes, la consommation de cocaïne est relativement courante, mais l’usage d’autres drogues est moins visible chez les usagers de cocaïne.

Élaborer une définition opérationnelle de la polyconsommation de drogues: une question de moment?

Il y a lieu de déterminer quelles périodes choisir pour évaluer et faire rapport sur la polyconsommation de drogues. Les taux de prévalence au cours de la vie ne sont généralement ni très utiles ni pertinents pour les questions de santé publique par rapport aux mesures de l’usage plus récent.

La polyconsommation de drogues pourrait être utilement définie au plan opérationnel comme l’usage fréquent de plus d’une substance au cours d’une période minimale donnée, par exemple un mois. Cette définition ne fait pas de distinction entre les différents types d’usage décrits plus haut, mais donne une vue d’ensemble de ce qui pourrait constituer un groupe à risque élevé. L’exception à l’exclusion de l’usage au cours de la vie dans la définition du comportement de polyconsommation est l’étude des très jeunes gens - élèves ou étudiants - pour lesquels l’usage de drogues multiples au cours de la vie peut refléter plus fidèlement l’usage actuel. Les résultats des enquêtes ESPAD, par exemple, suggèrent que les modes de consommation les plus déviants ou à faible prévalence chez les étudiants (ecstasy, amphétamines, hallucinogènes, cocaïne, héroïne) concernent un petit nombre d’individus.

Améliorer la surveillance du phénomène de la drogue en Europe et la sensibilité à la polyconsommation de drogues

Mieux comprendre la nature et l’ampleur du phénomène de la drogue est l’une des principales missions de l’OEDT. L’usage de drogue est, toutefois, un phénomène complexe, englobant une série de comportements associés de manière variable à plusieurs problèmes importants tant sociaux que de santé publique. Les usagers de drogue peuvent avoir des problèmes ou risquer d’en connaître. Les habitudes de consommation de la drogue fluctuent d’un usage expérimental, épisodique et occasionnel à un usage régulier, intensif et incontrôlé. Les usagers de drogue peuvent être classés selon des définitions cliniques comme ayant un problème de drogue ou comme étant dépendants et, au plan de la recherche, ces deux catégories peuvent être organisées en continuums. Pour ajouter à cette complexité, les usagers de drogue consomment souvent plusieurs substances et modifient leurs habitudes de consommation dans le temps. Aucun instrument unique de rapport n’est à même de couvrir adéquatement cette complexité. Dans la pratique, l’approche fondée sur des indicateurs multiples qu’a adoptée l’OEDT a pour but de mettre en lumière ces différents aspects du phénomène de la drogue.

L’indicateur UPD, en se centrant sur un ensemble particulier de comportements, donne un éclairage précieux sur quelques-unes des formes les plus dangereuses et les plus coûteuses de l’usage de drogue. En tant que tel, il constitue un élément important pour comprendre le phénomène européen de la drogue dans son ensemble. Toutefois, il est désormais manifestement nécessaire de compléter les estimations générales fournies par l’indicateur UPD par des estimations spécifiques à chaque substance afin de s’attaquer au phénomène de plus en plus hétérogène de la drogue en Europe.

Étant donné qu’une grand partie des sources de données disponibles reposent sur des rapports comportementaux de la consommation de drogue, la notion d’usage fréquent ou intensif doit être définie en en tenant compte. Cela permettra d’élargir l’angle de la surveillance du phénomène de la drogue au-delà de la perspective que donne actuellement l’indicateur UPD. La mise en perspective des informations sur l’UPD avec cet ensemble de données plus larges constituera également un pas en avant pour l’OEDT dans ses efforts pour améliorer la compréhension globale de l’ampleur et de la nature du phénomène de la drogue en Europe. Parallèlement, il conviendra de progresser dans l’élaboration de critères de rapport permettant de mieux décrire les habitudes de la polyconsommation de drogues au niveau européen. Les premières mesures à prendre dans ce sens sont, notamment, l’élaboration d’un cadre conceptuel plus affiné afin d’étudier les différents types de polyconsommation de drogues (y compris l’adoption des cadres temporels adéquats) et l’identification des bonnes sources de données.