Capítulo 8
Mejora del seguimiento del consumo problemático y del consumo múltiple de drogas

Drogadicción, drogodependencia, consumo abusivo de drogas, consumo perjudicial, consumo problemático, etc. Existen múltiples conceptos relacionados con el indicador del consumo problemático de drogas del OEDT y cada uno de ellos implica distinciones sutiles en los aspectos médico o social. El indicador del consumo problemático de drogas (CPD) del OEDT controla el «consumo por vía parenteral o consumo habitual o de larga duración de heroína, cocaína o anfetaminas». Convencionalmente, la definición incluye también el consumo de otros opiáceos, como la metadona.

Esta definición de consumo problemático de drogas hace referencia únicamente al comportamiento, se basa en las pautas de consumo de drogas y no evalúa de forma explícita los problemas en ningún sentido. Sin embargo, está vinculada a distintos conceptos de adicción, ya que se sobreentiende que una persona con este tipo de comportamientos tiene muchas probabilidades de pertenecer a la categoría de «consumidor problemático», de ámbito más general. A este respecto, hay que destacar que el indicador de CPD sólo permite estimaciones sobre un importante subgrupo de consumidores que tienen algún tipo de problema con las drogas. No obstante, este enfoque es de gran utilidad y, como concepto determinado por el comportamiento, ofrece las siguientes ventajas:

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• Permite realizar un seguimiento sin vincularlo a definiciones de adicción, dependencia, daño o problema.

• Es relativamente fácil de utilizar en los estudios de investigación.

• Agrupa distintos tipos de drogas y modos de administración como alternativas, sin diferenciar de manera específica entre ellos.

Desde un punto de vista histórico, el indicador de seguimiento del OEDT es un producto de su época. Durante los años ochenta y, en gran medida, durante los noventa, se consideraba que los componentes básicos del problema de las drogas que requerían ser evaluados eran el consumo de heroína y el consumo por vía parenteral. Pero las técnicas estadísticas no podían registrar estas formas de consumo de manera convincente. Cuando se añadieron las anfetaminas, la definición resultó adecuada para algunos países nórdicos, ya que en estos países el consumo de anfetaminas por vía parenteral era significativo. Por otra parte, aunque la cocaína formaba parte del indicador, en la práctica no representaba un componente significativo en las estimaciones. El indicador de CPD todavía resulta muy útil para observar uno de los aspectos importantes del problema de las drogas. Sin embargo, cada vez queda más patente que debe ser desarrollado para cubrir las necesidades de control de la situación actual más heterogénea de las drogas en Europa. El perfil de los problemas crónicos relacionados con la droga en Europa es cada vez más complejo. Para que este indicador siga siendo relevante en el cambiante mundo de las drogas ilegales, la tarea de seguimiento tiene que evolucionar y hacer frente a los retos de cubrir una gama más amplia de drogas y controlar su consumo de forma más precisa de lo que se ha hecho en el pasado.

La ampliación de la UE ha enriquecido la diversidad de comportamientos sociales, y esto se hace notar también en el consumo de drogas ilegales. La evolución de la cultura de las drogas, el aumento de las drogas sintéticas y los medicamentos que se consumen de forma ilegal, el creciente consumo de la cocaína y la elevada prevalencia general del consumo de cannabis deben tenerse en cuenta a la hora de entender las necesidades de quienes sufren problemas relacionados con el consumo de drogas. Como se desprende de los apartados anteriores de este informe, a pesar de que los consumidores de heroína todavía predominan claramente en la demanda de servicios de tratamiento por drogadicción, el perfil de quienes solicitan tratamiento por primera vez está cambiando, con un aumento en el número de casos que presentan problemas con el cannabis y los estimulantes (gráfico 14).

Este cambio debe observarse teniendo en consideración la gran ampliación de los servicios de tratamiento para problemas relacionados con los opiáceos y el incremento registrado en la cobertura de los informes realizados por los servicios de tratamiento. Especialmente el tratamiento de sustitución a base de opiáceos, que integra a los pacientes en una asistencia continuada a largo plazo (cabe destacar que este aspecto no queda reflejado en los diagramas, que sólo incluyen a los pacientes que han comenzado un tratamiento durante el presente año), pone claramente de manifiesto el esfuerzo que suponen las terapias corrientes de pacientes de opiáceos en comparación con el tratamiento de nuevos pacientes. No obstante, en muchos países europeos, las personas que en la actualidad desarrollan problemas relacionados con las drogas en Europa tienden a presentar un perfil más heterogéneo que en el pasado, al menos en cuanto a las sustancias que consumen.

El indicador de CPD y el registro de las poblaciones ocultas de consumidores

El enfoque actual del indicador de CPD ha demostrado ser extremadamente valioso para obtener unas estimaciones más exactas sobre el importante grupo de consumidores que representan el mayor número de pacientes de los servicios de tratamientos por drogadicción en Europa. Este enfoque ha permitido estimular el desarrollo de una serie de métodos y procedimientos estadísticos para calcular la dimensión total de esta población, mayoritariamente oculta. En todos estos enfoques el cálculo está basado en la idea de que una parte de los consumidores problemáticos de drogas son «visibles» para la Administración, ya que están en contacto con servicios de tratamiento, servicios legales y de emergencia u otros servicios sociales. Si se conoce el porcentaje, se puede calcular el total de la población a partir de esta minoría visible. Este tipo de métodos estadísticos indirectos complementan las encuestas de población que, por varias razones metodológicas y prácticas, son menos apropiadas para estimar la prevalencia de consumo de drogas, si la prevalencia es baja, si se estigmatiza el consumo y si éste se produce, en su mayor parte, de manera oculta.

En cuanto a la aplicación actual del indicador de CPD en la UE, los distintos países han adaptado la definición para cubrir las realidades prácticas de su situación local y, por lo tanto, el cuadro resultante es bastante variado. Nueve países siguen básicamente la definición del OEDT, once países calculan sólo el número de consumidores de opiáceos (o heroína) y otros cuatro países no excluyen a los consumidores problemáticos de cannabis, aunque los consumidores de esta droga representan sólo una pequeña parte de sus estimaciones (los criterios para incluir a los consumidores de cannabis son bastante estrictos, ya que se suma solamente a los consumidores drogodependientes o que registran un consumo muy intensivo).

La difusión generalizada del consumo de cocaína, crack y estimulantes en general, junto con la superposición de los problemas relacionados con las drogas y los problemas vinculados al consumo de alcohol y medicinas recetadas, implica que, incluso si el indicador se utilizara de forma coherente, las estimaciones incluirían una variedad de opciones de consumo de drogas mucho mayor que antes, y posiblemente las consecuencias y los problemas derivados serían más diversos. Además de controlar la dimensión total del consumo problemático de drogas, es necesario realizar un seguimiento por separado de los distintos comportamientos que integran el indicador de CPD, como el consumo por vía parenteral y los distintos tipos de drogas que se incluyen en la definición del indicador. Este seguimiento puede resultar especialmente importante teniendo en cuenta los datos que provienen de algunos países relativos al aumento en el consumo de la cocaína y las pautas de consumo de las anfetaminas. Además, podría contribuir a identificar de manera detallada las tendencias en el consumo de opiáceos. Si todos estos comportamientos se registran sólo en cifras totales, es perfectamente posible que algunos cambios importantes queden ocultos y se pierda una oportunidad para comprender mejor la evolución de las tendencias.

En este informe se ha presentado por primera vez una estimación por separado del consumo de heroína y el consumo por vía parenteral en Europa. Asimismo, hay que destacar que ha aumentado la disponibilidad de tratamientos para los consumidores de opiáceos y que se estiman que más de medio millón de personas reciben tratamiento de sustitución a base de opiáceos en Europa. Estos datos sugieren que, en muchos países, la proporción de consumidores de heroína y consumidores por vía parenteral que mantienen o han mantenido contacto con servicios de tratamiento es bastante elevada. Actualmente, el OEDT está estudiando, junto con los grupos técnicos nacionales, el valor añadido que comportaría reunir información sobre las solicitudes de tratamiento, la disponibilidad de los tratamientos y las estimaciones sobre consumo de heroína y consumo por vía parenteral.

Más allá del indicador de CPD

Para mejor entender el problema de las drogas en Europa podemos analizar en qué grado se puede incorporar, además del consumo problemático, el consumo intensivo de drogas al proceso de seguimiento, más allá del control del indicador de CPD. Es necesario estudiar más a fondo hasta qué punto el consumo intensivo de drogas, sea cual sea su definición, está asociado a la dependencia y a qué gravedad y tipos de problemas está vinculado. Por ejemplo Kandel y Davis (1992) estiman que, en los Estados Unidos, en torno a un tercio de los consumidores diarios de cannabis podrían considerarse dependientes. Para avanzar en este ámbito es necesario formalizar el concepto de consumo frecuente o intensivo de cannabis y otras drogas ilegales como objeto específico del seguimiento. Las mediciones del consumo frecuente o intensivo mediante métodos estadísticos indirectos se pueden completar con los datos procedentes de encuestas. En la actualidad, los datos de las encuestas resultan muy útiles para observar las distintas pautas de consumo de cannabis, aunque estos datos suelen incluir, en la mayoría de los casos, únicamente mediciones del comportamiento y la frecuencia de consumo. Además, los datos de las encuestas resultan significativos a la hora de extraer estimaciones plenamente fiables sobre el total de consumidores de drogas como el cannabis, que al menos según sus propias declaraciones se podrían considerar consumidores dependientes o perjudiciales.

Una definición más formal del consumo frecuente o intensivo de varias drogas podría contribuir también a desarrollar herramientas de investigación para evaluar los niveles de problemas y dependencia relacionados con distintos niveles y pautas de consumo de cannabis. Varios países europeos están elaborando herramientas metodológicas para medir tanto el consumo intensivo como los niveles de dependencia y problemas asociados, y el OEDT está fomentando la colaboración en este ámbito de trabajo.

Una de las dificultades a la hora de determinar el consumo intensivo como indicador de los consumidores con mayor riesgo de caer en la dependencia o padecer problemas relacionados con las drogas es que el concepto de consumo intensivo depende en cierto modo de la droga que se consume. Por ejemplo, el consumo problemático de opiáceos se caracteriza en la mayoría de los casos por presentar pautas diarias de consumo, criterio que en el caso de las drogas estimulantes no suele aplicarse siempre. Con este tipo de drogas el consumo «juerguista» es más habitual, es decir el consumo excesivo durante períodos cortos seguido de una fase de bajo consumo. Además, los consumidores de este tipo de drogas consumen con frecuencia otras drogas o alcohol para aliviar las consecuencias desagradables de la abstinencia. Tanto los factores farmacológicos como los contextuales pueden ejercer una gran influencia en las pautas del consumo intensivo de drogas, pero queda patente que la medición de los comportamientos asociados al consumo intensivo de drogas deberá adaptarse a distintas patrones de consumo vinculados a distintos tipos de droga.

El reto de elaborar informes sobre los problemas del policonsumo

Por razones prácticas y metodológicas bien fundadas, en la mayoría de los informes sobre el consumo de drogas se tratan las sustancias por separado. De esta forma, se obtiene la claridad conceptual necesaria para facilitar la elaboración de informes a partir de las mediciones de los comportamientos disponibles, pero no se contempla la posibilidad de que los consumidores hayan consumido o puedan consumir distintas sustancias legales e ilegales y de que puedan padecer problemas con más de una droga. El consumidor puede sustituir unas drogas por otras, cambiar su droga principal a lo largo del tiempo o bien consumir varias sustancias a la vez. Esta complejidad convierte el sistema de seguimiento en un sistema extremadamente complejo, incluso si los análisis se reducen a simples mediciones del comportamiento ante el consumo de drogas durante distintos períodos. Si se incluyen conceptos como el consumo problemático o dependiente, la dificultad se acrecienta. De hecho, en el ámbito europeo, existen muy pocos datos sólidos para realizar un análisis con conocimiento de causa. Sin embargo, es de suponer que algunos países poseen un número considerable de consumidores problemáticos crónicos, que resultan difíciles de clasificar según la sustancia principal que consumen y que podrían tener problemas debidos al consumo combinado de sustancias legales e ilegales. Para abordar este problema es necesario poder interpretar mejor las pautas del policonsumo de drogas y aplicar estos conocimientos para mejorar los informes pertinentes a escala nacional y europea.

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Polisustitución

Dentro del concepto general de consumo múltiple de drogas, deben considerarse distintos significados específicos. En un extremo, el consumo de varias sustancias de forma intensiva e incontrolada, simultánea o consecutiva, donde, a menudo, una droga sustituye a otra dependiendo de cuál esté disponible. Este sería el caso de los consumidores problemáticos que consumen distintos opiáceos además de sustancias farmacéuticas, cocaína, anfetaminas y alcohol.

Esta pauta de consumo parece estar presente entre algunos consumidores crónicos, posiblemente entre grupos marginados y personas con enfermedades psiquiátricas. En muchos de los sistemas de registro europeos estos casos se clasifican como consumo de opiáceos y, por lo tanto, se incluyen dentro de la definición y de los sistemas de seguimiento de consumidores problemáticos.

No obstante, la cuestión pendiente es si este policonsumo intensivo e incontrolado es suficiente por sí solo para formar una categoría independiente, es decir, una dependencia no vinculada a una droga específica que requiere mediciones epidemiológicas selectivas y medidas de tratamiento, asistencia y reducción de daños en una situación particularmente difícil. En estas circunstancias, cualquier seguimiento de los aspectos que conforman el consumo problemático de drogas deberá incluir el policonsumo como uno de los componentes que se analizan por separado.

Combinaciones de drogas

Existe un segundo grupo de consumidores que toman distintas sustancias al mismo tiempo de forma sistemática para obtener los efectos de una combinación farmacológica como, por ejemplo, el «espídbol», o consumo simultáneo de heroína y cocaína por vía parenteral.

Además, es posible que se consuma una segunda droga con efecto funcional o farmacológico como sustitutivo o como droga complementaria, no sólo de forma simultánea con la droga principal, sino de manera consecutiva. La benzodiazepina, por ejemplo, se puede utilizar para reducir los síntomas del síndrome de abstinencia cuando no se dispone de opiáceos. En otros casos, se puede utilizar una segunda droga con efectos farmacológicos compensatorios: por ejemplo, es posible modificar el efecto narcótico de los opiáceos con la cocaína o aliviar la sensación de angustia provocada por la cocaína o las anfetaminas mediante el consumo de opiáceos u otros sedantes.

Aumento de los riesgos por policonsumo

En algunas ocasiones, el efecto potenciador que una droga puede ejercer sobre otra es considerable. En este contexto, hay que tener en cuenta las drogas legales y los medicamentos, como el alcohol, la nicotina y los antidepresivos, en combinación con sustancias psicoactivas controladas. El nivel de riesgo dependerá de las dosis de ambas sustancias. Sin embargo, algunos emparejamientos farmacológicos son preocupantes: el consumo de alcohol y cocaína, que aumenta la toxicidad cardiovascular; la mezcla de alcohol o drogas antidepresivas con opiáceos, que aumenta el riesgo de sobredosis; el consumo de opiáceos o cocaína junto con éxtasis o anfetaminas, que también potencia la toxicidad aguda.

Límites de la información disponible sobre el policonsumo

La falta de información disponible limita las posibilidades de informar sobre muchos aspectos del policonsumo. Los datos disponibles provienen de los informes toxicológicos de sobredosis y de los informes personales de pacientes que reciben tratamiento. Si bien estas fuentes permiten comprender mejor el policonsumo, la información disponible suele ser limitada y, además, hay que tener en cuenta hasta qué punto los datos son representativos.

Los resultados de las encuestas revelan que el consumo de más de dos drogas al mismo tiempo es considerable. No obstante, los datos de las encuestas a menudo no ofrecen información fundada sobre algunos tipos de consumo e, incluso cuando hay datos disponibles, es necesario desarrollar normas comparables de cara a la elaboración de informes. En un reciente informe técnico del OEDT (2005A) se puede observar un ejemplo del alcance de la información sobre el policonsumo obtenida mediante encuestas de población. Si tomamos como ejemplo los datos relativos a España, el gráfico 15 muestra que las personas que consumen algún tipo de droga tienen una mayor tendencia a consumir otra sustancia que la población general, y que el grado de esta tendencia varía según la droga en cuestión. Por ejemplo, entre los consumidores de heroína, el consumo de cocaína es relativamente habitual, pero en el caso de los consumidores de cocaína el consumo de otras drogas es menos frecuente.

Elaborar una definición funcional de policonsumo: ¿cuestión del momento acertado?

Es necesario considerar qué períodos de tiempo hay que seleccionar para evaluar e informar sobre el policonsumo. En general, las tasas de prevalencia de vida no son muy útiles o relevantes para las cuestiones de salud pública, comparadas con las mediciones de consumo más reciente.

Podría resultar útil definir el policonsumo desde un punto de vista funcional como el consumo frecuente de más de una sustancia durante un período mínimo de tiempo especificado, por ejemplo, de un mes. Esta definición no hace distinciones entre los diferentes tipos de consumo que se han descrito anteriormente, pero proporciona una perspectiva general de los posibles grupos de alto riesgo. No obstante, la prevalencia de vida no se debería descartar para describir el comportamiento de policonsumo entre los consumidores muy jóvenes, como escolares o universitarios, en cuyo caso es posible que el consumo múltiple a lo largo de la vida permita inferir de manera más precisa el consumo actual. Los testimonios, por ejemplo, obtenidos en las encuestas ESPAD, sugieren que las pautas con mayor desviación/de menor prevalencia de consumo de drogas entre estudiantes (éxtasis, anfetaminas, alucinógenos, cocaína, heroína) se concentran en un número reducido de personas.

Mejora en el seguimiento del problema de la drogodependencia en Europa y fomento de la sensibilización sobre el problema del policonsumo

Una de las tareas básicas del OEDT consiste en ampliar los conocimientos sobre la naturaleza y la dimensión del problema de la drogodependencia en Europa. No obstante, el consumo de drogas es un tema complejo que abarca distintos comportamientos que guardan diferentes relaciones con varios problemas importantes tanto de salud pública como sociales. Los consumidores de drogas pueden estar padeciendo o correr el riesgo de padecer problemas. Las pautas de consumo de drogas varían desde el consumo experimental, episódico y ocasional hasta el consumo regular, intensivo e incontrolado. Los consumidores se pueden clasificar de acuerdo con definiciones clínicas según tengan un problema con las drogas o sean drogodependientes y, en términos de investigación, ambas categorías se pueden desarrollar y elaborar categorías más diferenciadas. Además, los consumidores de drogas a menudo consumen más de una sustancia y cambian su pauta de consumo a lo largo del tiempo. Ningún instrumento puede registrar, por sí solo, esta complejidad de manera adecuada. En la práctica, el enfoque de indicadores múltiples adoptado por el OEDT tiene como objetivo arrojar luz sobre los distintos aspectos del fenómeno de la droga.

El indicador de CPD se centra en una serie concreta de comportamientos y proporciona una visión muy útil sobre algunas de las formas de consumo de drogas más perjudiciales y costosas. Por este motivo, es un componente importante a la hora de interpretar el problema de las drogas en Europa de manera global. Sin embargo, actualmente queda patente la necesidad de complementar las estimaciones generales obtenidas mediante el indicador de CPD con estimaciones parciales de las sustancias específicas para hacer frente al problema cada vez más heterogéneo de las drogas en Europa.

Muchas de las fuentes de datos disponibles se basan en informes basados en el comportamiento relacionado con el consumo de drogas. Por lo tanto, el concepto de consumo frecuente o intensivo debe desarrollarse a partir de esta base. De esta forma, los problemas relacionados con las drogas se podrán observar desde una perspectiva más amplia, más allá de la que utiliza actualmente el indicador de CPD. Si la información recabada por el indicador de CPD se une a este conjunto más amplio de datos, el OEDT podrá avanzar en sus esfuerzos por mejorar el conocimiento general de la dimensión y la naturaleza de los problemas relacionados con la droga en Europa. Al mismo tiempo, es necesario impulsar el desarrollo de normas para la elaboración de informes que permitan describir mejor las pautas de policonsumo a escala europea. Los primeros pasos para conseguir este objetivo incluyen la creación de un marco conceptual más sofisticado para examinar los distintos tipos de consumo múltiple de drogas, incluida la adopción de calendarios apropiados, y la identificación de fuentes de datos adecuadas.