Capítulo 7
Enfermedades infecciosas y muertes relacionadas con las drogas

Enfermedades infecciosas relacionadas con las drogas

Una de las consecuencias más graves para la salud del consumo de drogas ilegales y, en particular, del consumo por vía parenteral, es la transmisión del VIH y otras enfermedades infecciosas, en particular, la hepatitis C y B. La relación entre el consumo de drogas por vía parenteral y la transmisión de la infección está bien fundada. Por este motivo, reducir el consumo de drogas inyectadas y evitar que se compartan los materiales de inyección se han convertido en los principales objetivos de las medidas de salud pública en este ámbito. Los estudios realizados también destacan la relación entre el consumo de droga y la actividad sexual de alto riesgo, factor que demuestra la creciente importancia de vincular las medidas destinadas a reducir el consumo de drogas con estrategias de salud pública que tienen como objeto la salud sexual. En cuanto a las actividades de seguimiento a escala europea, la información relativa a enfermedades infecciosas se obtiene tanto a través de fuentes de notificación regulares, donde el consumo de drogas por vía parenteral puede considerarse un factor de riesgo, como en el marco de estudios específicos sobre consumidores de droga en diferentes entornos.

VIH y sida

Tendencias recientes en el registro de nuevos casos de VIH

Actualmente, la mayoría de países registra tasas poco elevadas de nuevos casos diagnosticados de VIH atribuidos al consumo de drogas por vía parenteral. El análisis de los países que han mantenido de manera continuada unos porcentajes reducidos de infección de VIH entre los consumidores por vía parenteral permite estudiar los factores a los que se debe este hecho; esta cuestión se plantea en el actual Plan de Acción en materia de lucha contra la droga de la UE y ocupa el tema central de un estudio coordinado por el OEDT. No obstante, debemos evitar la complacencia. Ni España ni Italia, dos países que han experimentado epidemias de VIH entre los consumidores por vía parenteral, proporcionan información nacional sobre el registro de casos de VIH, lo cual reduce notablemente el valor de esta información a la hora de elaborar un cuadro general de la situación en la UE. Además, los datos declarados por algunos países son motivo de preocupación, ya que sugieren que la cifra de infecciones de VIH podría estar aumentando, al menos entre algunas poblaciones de consumidores por vía parenteral.

En Francia, donde los casos de VIH se han registrado sólo desde el año 2003, la incidencia de VIH entre los consumidores por vía parenteral ha experimentado un aumento (aunque la tasa previa era reducida), de 2,3 casos estimados por millón de habitantes en 2003 a 2,9 casos en 2004. A pesar de que estas cifras, en general, concuerdan con los datos de estudio disponibles (véase más adelante), es importante recordar que, al principio, los nuevos sistemas de informes suelen ser inestables. En Portugal, la información del año 2004 pone en duda el aparente declive registrado previamente en los casos de VIH de nuevo diagnóstico entre los consumidores por vía parenteral y revela una incidencia del VIH de 98,5 casos por millón de habitantes, la tasa más elevada de la UE (186). En el Reino Unido, la incidencia del VIH entre los consumidores por vía parenteral ha ido aumentando lentamente pero, en estos momentos, se encuentra en un punto estable, justo por debajo de los 2,5 casos anuales por millón de habitantes. En Irlanda, la incidencia se incrementó durante los últimos años del decenio de los noventa hasta alcanzar un nivel máximo de 18,3 casos por millón de habitantes en el año 2000. En 2001, disminuyó hasta 9,8 casos por millón de habitantes y, seguidamente, continuó aumentando hasta alcanzar los 17,8 casos por millón de habitantes en 2004.

Se han producido brotes de VIH vinculados al consumo de drogas por vía parenteral en fechas recientes, por ejemplo en 2001 en Estonia y Letonia y en 2002 en Lituania. Desde entonces, las proporciones han disminuido notablemente. Por regla general, las tasas de nuevos casos declarados se reducen después de una fase epidémica inicial, una vez establecido un nivel endémico de infección (véase más adelante).

Seroprevalencia del VIH entre los consumidores por vía parenteral analizados

Los datos de seroprevalencia de los consumidores por vía parenteral (porcentaje infectado en muestras de estos consumidores) representan un complemento importante para la notificación de casos de VIH. Los estudios reiterados sobre la seroprevalencia y el seguimiento rutinario de los datos obtenidos de pruebas diagnósticas pueden respaldar las conclusiones extraídas de los datos relativos al registro de casos y, al mismo tiempo, pueden proporcionar información más detallada sobre regiones y entornos específicos. Sin embargo, los datos de prevalencia provienen de diversas fuentes que, en algunos casos, son difíciles de comparar, por lo que deben interpretarse con precaución.

Los recientes incrementos de los casos de VIH que revelan los informes de algunos países se confirman, en su mayoría, por los datos de seroprevalencia disponibles, aunque esta información sugiere que estos países no son los únicos donde es necesario aumentar el control.

En los países bálticos, los datos disponibles sobre la seroprevalencia indican que la transmisión entre consumidores por vía parenteral podría no estar controlada aún (gráfico 10). En Estonia, un estudio reciente sugiere que la prevalencia entre los consumidores por vía parenteral está aumentando en una región (Tallin: del 41 % de una muestra de 964 pacientes en 2001 al 54 % de 350 pacientes en 2005) y es extremadamente alta en otra (Kohtla-Järve: el 90 % de una muestra de 100 pacientes). En Letonia, dos series temporales de datos sobre seroprevalencia entre los consumidores por vía parenteral muestran un aumento continuado hasta los años 2002/2003, mientras que una tercera serie sugiere una caída desde el punto máximo alcanzado en 2001. En Lituania, la información relativa al año 2003 revela un aumento del VIH entre los consumidores por vía parenteral analizados que recibieron tratamiento, participaron en programas de intercambio de jeringuillas y permanecieron hospitalizados entre 1997 y 2002 de un 1,0 % hasta un 1,7 %, con un aumento hasta el 2,4 % (27/1 112) en 2003.

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En los países que históricamente han registrado porcentajes elevados de infección de VIH entre los consumidores por vía parenteral (España, Francia, Italia, Polonia y Portugal), han aparecido nuevos signos que indican que la transmisión podría continuar a escala nacional, en regiones concretas o entre subgrupos específicos de consumidores por vía parenteral (187). Cabe observar que, en estos países, la elevada prevalencia de base, resultado de las epidemias a gran escala que tuvieron lugar durante los años ochenta y noventa, aumenta las probabilidades de que un comportamiento de alto riesgo desemboque en infección.

En España e Italia no se dispone de informes de casos de ámbito nacional. Los datos que se obtienen de las pruebas de diagnóstico rutinarias son difíciles de interpretar, ya que podrían estar influenciadas por distintos sesgos de selección. Sin embargo, las cifras detectadas siguen siendo motivo de preocupación en estos países. En España, la prevalencia de VIH entre los consumidores jóvenes por vía parenteral (menores de 25 años) analizados durante el tratamiento por drogodependencia se mantuvo estable hasta el año 2002, por encima del 12 %, y entre los nuevos consumidores por vía parenteral (es decir, consumidores que se inyectan la droga desde hace menos de dos años) aumentó de un 15 % a un 21 % entre 2000 y 2001, cifras que sugieren una elevada incidencia hasta el año 2002. En Italia, las tendencias de prevalencia entre los consumidores por vía parenteral difieren enormemente entre las distintas regiones del país, y en algunas de estas regiones todavía se registran aumentos destacados y recientes (Bolzano, Liguria, Molise, Toscana y Umbria).

En Polonia, los estudios locales revelan que la propagación del VIH ha continuado al menos hasta hace poco tiempo, según las altas tasas de prevalencia entre los consumidores jóvenes por vía parenteral (15 % en 2002 en una región y entre un 4 % y un 11 % en otras dos regiones en 2004). Un estudio realizado en 2002 informaba de cuatro casos (9 %) de VIH entre los 45 nuevos consumidores por vía parenteral de la muestra. No obstante, en el estudio de 2004 no se constató ningún caso entre los 20 nuevos consumidores de la muestra.

Por último, en algunos países que nunca han padecido epidemias a gran escala entre los consumidores por vía parenteral, los datos más recientes sobre prevalencia indican que se hace necesaria una especial vigilancia. Este parece ser el caso de Luxemburgo, Austria y el Reino Unido, aunque los aumentos continúan siendo limitados y no están confirmados por los datos relativos a los informes de casos.

Países con una prevalencia baja de VIH

La prevalencia de VIH entre los consumidores por vía parenteral analizados continúa siendo muy distinta entre los países de la UE (gráfico 10). En varios países la prevalencia de VIH entre los consumidores por vía parenteral ha experimentado un aumento reciente o bien se ha mantenido en un nivel elevado durante numerosos años, mientras que en otros alcanzó valores muy bajos durante el período 2003-2004. Por ejemplo, durante este período la prevalencia del VIH entre los consumidores por vía parenteral fue inferior al 1 % o se situó en torno a esta cifra en la República Checa, Grecia, Hungría, Malta, Eslovenia (según muestras nacionales), y en Eslovaquia, Bulgaria, Rumanía, Turquía y Noruega (según muestras subnacionales). En algunos de estos países, como Hungría, tanto la prevalencia del VIH como la prevalencia del virus de la hepatitis C (VHC) representan las tasas más bajas de Europa. Estos datos sugieren que los niveles de consumo por vía parenteral también son bajos (véase «Hepatitis B y C»), aunque en algunos países (p.ej. en Rumanía) existen indicios que corroboran que la prevalencia de hepatitis C está aumentando.

Diferencias entre sexos en cuanto a la prevalencia de VIH entre los consumidores por vía parenteral analizados

Los datos disponibles sobre seroprevalencia en los años 2003-2004 revelan algunas diferencias entre los consumidores por vía parenteral de sexo masculino y femenino que se sometieron a pruebas (188). Con la combinación de los datos de Bélgica, Estonia, España (2002), Francia, Italia, Luxemburgo, Austria, Polonia y Portugal se obtuvo una muestra con un total de 124 337 hombres y 20 640 mujeres. Los análisis se realizaron en centros de tratamiento de drogodependencia u otros servicios activos en el ámbito de la droga, y la prevalencia total registrada fue de 13,6 % entre los hombres y 21,5 % entre las mujeres. Las diferencias entre países son notables: en Estonia, España, Italia, Luxemburgo y Portugal se obtuvo una mayor prevalencia entre las mujeres, mientras que en Bélgica se registró la tendencia opuesta, es decir, una prevalencia superior entre los hombres.

Incidencia del sida y disponibilidad de la terapia HAART

Debido a que la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), disponible desde 1996, previene de manera eficaz el desarrollo del sida en personas afectadas por el VIH, los datos sobre la incidencia del sida son cada vez menos útiles como indicador de la transmisión del VIH. No obstante, estos datos siguen reflejando las tasas totales de la enfermedad sintomática y, además, representan un indicador importante para la introducción y cobertura de la terapia HAART entre los consumidores por vía parenteral.

La OMS estima que, en 2003, la cobertura de la terapia HAART fue elevada entre los pacientes que necesitaron tratamiento en los países de Europa Occidental (más de un 70 %), mientras que en la mayoría de países de Europa Oriental, incluidos Estonia, Lituania y Letonia (189), el acceso a esta terapia estaba más restringido. La información más reciente sobre la difusión de HAART indica que la situación ha mejorado considerablemente, alcanzando tanto los países de la UE como los países candidatos una cobertura mínima del 75 %. Sin embargo, no se dispone de información específica sobre la disponibilidad de la terapia HAART entre los consumidores por vía parenteral y, queda aún por determinar si el aumento de la cobertura implicará una reducción de la incidencia del sida entre los consumidores por vía parenteral en Estonia y Letonia.

En los cuatro países de Europa Occidental con mayor número de casos de sida, es decir, España, Francia, Italia y Portugal, la incidencia ha disminuido desde 1996 en el caso de los primeros tres países, pero sólo desde 1999 en Portugal, que sigue siendo el país con la mayor incidencia de sida entre consumidores por vía parenteral. En este país se registraron 31 casos por millón de habitantes en 2004, aunque la incidencia obtenida en Letonia fue similar: 30 casos por millón de habitantes.

Los datos recabados por EuroHIV hasta el año 2004 (corregidos por el retraso en el suministro de información) revelan que la incidencia de sida entre los consumidores por vía parenteral está aumentando tanto en Estonia como en Letonia (190).

Hepatitis B y C

Hepatitis C

En general, la prevalencia de anticuerpos del virus de la hepatitis C (VHC) entre los consumidores por vía parenteral es extremadamente alta, aunque los porcentajes difieren ampliamente tanto entre los distintos países como dentro de un mismo país. En Bélgica, Dinamarca, Alemania, Grecia, España, Irlanda, Italia, Polonia, Portugal, el Reino Unido, Rumanía y Noruega, las tasas de prevalencia registradas entre las muestras de consumidores por vía parenteral analizadas en 2003-2004 fueron superiores al 60 %, mientras que se alcanzaron tasas de prevalencia inferiores al 40 % en muestras obtenidas en Bélgica, la República Checa, Grecia, Chipre, Hungría, Malta, Austria, Eslovenia, Finlandia y el Reino Unido (191).

Existe información sobre la prevalencia de anticuerpos del virus de la hepatitis C entre los consumidores jóvenes por vía parenteral (menores de 25 años) de 14 países, aunque en algunos casos el tamaño de las muestras es reducido. Los resultados son muy variados y algunos países registran cifras elevadas y cifras más reducidas según las distintas muestras. Los porcentajes máximos de prevalencia (superiores al 40 %) entre los consumidores jóvenes por vía parenteral en 2003-2004 se registraron en muestras de Bélgica, Grecia, Austria, Polonia, Portugal, Eslovaquia y el Reino Unido, mientras que las tasas mínimas de prevalencia (inferiores al 20 %) se identificaron en muestras de Bélgica, Grecia, Chipre, Hungría, Malta, Austria, Eslovenia, Finlandia, el Reino Unido y Turquía. Teniendo en cuenta únicamente los estudios a escala nacional realizados con consumidores jóvenes por vía parenteral, las tasas máximas de prevalencia (superiores al 60 %) se obtuvieron en Portugal, mientras que las mínimas (por debajo del 40 %) se registraron en Chipre, Hungría, Malta, Austria y Eslovenia. A pesar de que los procedimientos de muestreo utilizados podrían haber provocado un sesgo hacia un grupo de pacientes de carácter más crónico, la elevada prevalencia de los anticuerpos del virus de la hepatitis C registrada en una muestra nacional en Portugal (67 % entre 108 consumidores por vía parenteral menores de 25 años) sigue siendo preocupante y, además, podría indicar un comportamiento continuado de alto riesgo entre los jóvenes que consumen droga por vía parenteral (véase también «Tendencias recientes en el registro de nuevos casos de VIH»).

Los datos sobre la prevalencia de los anticuerpos del VHC entre los nuevos consumidores por vía parenteral (es decir, consumidores que se inyectan la droga desde hace menos de dos años) son escasos y provienen de muestras de tamaño reducido. Sin embargo, representan un indicador de sustitución más adecuado sobre las tasas de incidencia más recientes que los datos sobre consumidores jóvenes por vía parenteral. La información disponible para los años 2003-2004 revela que las tasas máximas de prevalencia entre los nuevos consumidores (superiores al 40 %) se registraron en muestras de Grecia, Polonia, el Reino Unido y Turquía, mientras que las tasas mínimas (por debajo del 20 %) se observaron en muestras de Bélgica, la República Checa, Grecia, Chipre y Eslovenia. Los porcentajes de prevalencia más reducidos se registraron en muestras de tamaño reducido, obtenidas a escala nacional de nuevos consumidores por vía parenteral en Chipre, donde sólo dos de los 23 consumidores analizados (un porcentaje del 9 %) dieron positivo en el análisis de anticuerpos del VHC, y Eslovenia, donde dos de los 32 consumidores analizados dieron positivo (6 %).

Hepatitis B

La prevalencia de los marcadores del virus de la hepatitis B (VHB) también presenta grandes variaciones tanto entre los distintos países como dentro de un mismo país. Los datos más completos son los relativos a los anti-HBc, que indican que ha habido infección. En 2003-2004, se declararon muestras de consumidores por vía parenteral con una prevalencia superior al 60 % en Italia y Polonia, e inferior al 20 % en Bélgica, Irlanda, Chipre, Austria, Portugal, Eslovenia, Eslovaquia y el Reino Unido. Los datos de notificación de la hepatitis B para el período 1992-2004 muestran una situación muy distinta entre los países que facilitan datos (192). En la región nórdica, la mayor parte de los casos notificados de hepatitis B aguda se dan entre los consumidores por vía parenteral, y los brotes de hepatitis B coinciden con el aumento de esta práctica en varios países. Por ejemplo, los datos relativos a Noruega revelan que la incidencia de infecciones de hepatitis B entre los consumidores por vía parenteral aumentó primero de manera pronunciada entre 1992 y 1998, para registrar a continuación un declive. En Finlandia, las notificaciones de hepatitis B entre los consumidores por vía parenteral han caído en picado en los últimos años, quizá como resultado de los programas de vacunación y el sistema integral de intercambio de jeringuillas y agujas.

Prevención de las enfermedades infecciosas

Respuestas eficaces

Varias intervenciones de salud pública han demostrado resultar útiles para reducir el contagio de enfermedades infecciosas entre los consumidores de drogas, y cada vez está más aceptado que, a la hora de ofrecer servicios en este ámbito, las estrategias integrales tiene más probabilidades de éxito. Históricamente, el debate se ha centrado principalmente en la prevención del VIH entre los consumidores por vía parenteral, aunque en la actualidad se reconoce cada vez más la necesidad de aplicar medidas efectivas para prevenir la propagación de la hepatitis, así como la necesidad de evitar la transmisión de enfermedades infecciosas entre los consumidores que no se inyectan la droga.

Cabe destacar que se dispone de una cantidad mayor de datos que demuestran la efectividad de la prevención de infecciones del VIH entre los consumidores por vía parenteral. El sólido conjunto de pruebas disponibles indica que las intervenciones se pueden considerar efectivas y que el acceso a tratamientos de cualquier tipo proporciona protección (Farrell et al., 2005; OMS, 2005). Desde mediados de los años noventa, la respuesta europea se ha caracterizado por un aumento en la oferta de tratamientos de la drogodependencia (véase el Capítulo 2), que parece ser uno de los elementos que, en general, ha contribuido a propiciar la situación europea actual, relativamente alentadora en cuanto al contagio epidémico del VIH entre los consumidores por vía parenteral.

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El tratamiento sólo representa una parte de un enfoque integral de prevención del VIH que, además, debe incluir otros elementos, como una serie de técnicas de información, educación y comunicación, asesoramiento voluntario sobre las enfermedades infecciosas y las pruebas pertinentes, vacunaciones y distribución de materiales de inyección esterilizados y otras medidas profilácticas. Estas medidas, junto con los servicios de tratamiento médico en centros de bajo umbral o, en algunas ocasiones, incluso en la calle, pueden ayudar a establecer o mejorar la comunicación con los consumidores activos y sus parejas sexuales sobre el riesgo y la prevención de las consecuencias del consumo de drogas para la salud.

Un compromiso general hacia un enfoque integral no significa que todos estos elementos de servicio se desarrollen ni se respalden en la misma medida a escala nacional. Sin embargo, parece que se está alcanzando cierto nivel de consenso. En una encuesta realizada entre los puntos focales nacionales, tres de cada cuatro participantes señalaron los programas de intercambio de jeringuillas y agujas combinados con asesoramiento y orientación como prioridades en los programas nacionales que tienen como objeto combatir la transmisión de las enfermedades infecciosas entre los consumidores por vía parenteral (gráfico 11). El hecho de que tantos países reconozcan ahora explícitamente la importancia de proporcionar material de inyección limpio como parte de su estrategia de prevención del VIH demuestra que esta forma de servicio se ha convertido en la corriente principal en la mayor parte de Europa y que ya no se considera un tema polémico. De todas formas, esto no significa que exista un acuerdo unánime sobre los beneficios que comporta. Ni Grecia ni Suecia lo consideran una prioridad política, aunque, en general, en la UE se observa una tendencia relativamente homogénea sobre la puesta en práctica de medidas en este ámbito (193), y todos los países excepto Chipre han informado de la existencia de programas para el intercambio o distribución de agujas y jeringuillas esterilizadas (194).

Tipos de programas de intercambio de agujas y jeringuillas en los países europeos

En la actualidad, casi todos los países europeos distribuyen materiales de inyección esterilizados, aunque la naturaleza y el alcance del servicio son distintos en cada país. El modelo más común es proporcionar el servicio en un lugar fijo, normalmente un centro especializado en drogodependencia, pero a menudo este tipo de servicio se complementa con servicios móviles que intentan llegar hasta los consumidores dentro de entorno de su comunidad. Las máquinas de intercambio o expendedoras de jeringuillas complementan las prestaciones disponibles de los programas de agujas y jeringuillas en ocho países (195), pero aparentemente estos servicios quedan limitados a unos cuantos puntos y sólo en Francia y Alemania informan de una oferta importante (entre 200 y 250 máquinas respectivamente). España es el único país de la UE donde el servicio de intercambio de agujas y jeringuillas está disponible de forma regular en los centros penitenciarios: en 2003, 27 prisiones disponían de este servicio. El único país de la UE que también ha informado de actividades en este ámbito es Alemania, donde el servicio se ofrece solamente en una prisión.

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Los programas de intercambio en las farmacias también contribuyen a ampliar la cobertura geográfica del servicio y, además, la venta de jeringuillas limpias en las farmacias podría aumentar su disponibilidad. La venta de jeringuillas sin receta médica está permitida en todos los países de la UE a excepción de Suecia, aunque algunos farmacéuticos se muestran poco dispuestos a hacerlo y otros se oponen activamente a que las personas drogodependientes frecuenten su establecimiento. En nueve países europeos (Bélgica, Dinamarca, Alemania, España, Francia, Países Bajos, Portugal, Eslovenia y Reino Unido) existen redes formalmente organizadas de distribución o intercambio de jeringuillas en las farmacias, aunque la participación en este tipo de programas varía considerablemente, desde casi la mitad de las farmacias en Portugal (45 %) hasta menos del 1 % en Bélgica. En Irlanda del Norte, el intercambio de agujas y jeringuillas se organiza actualmente sólo a través de las farmacias.

Para algunos consumidores por vía parenteral la adquisición de jeringuillas en las farmacias podría representar una importante oportunidad de contacto con el sistema sanitario que, a su vez, podría conducirlos a otros servicios de asistencia. Para desarrollar los servicios que las farmacias ofrecen a los consumidores de drogas se podrían llevar a cabo tareas a fin de motivar y apoyar a los farmacéuticos. Esta estrategia podría tener un peso sustancial a la hora de ampliar el papel de las farmacias, pero hasta la fecha sólo Francia, Portugal y el Reino Unido parecen estar realizando esfuerzos sustanciales en esta dirección.

Mortalidad y muertes relacionadas con las drogas

Mortalidad entre consumidores problemáticos

La mayor parte de la información sobre la mortalidad entre los consumidores problemáticos de drogas en Europa hace referencia a los consumidores de opiáceos. La mortalidad causada por el consumo de otros tipos de drogas es menos conocida, aunque continúa siendo un problema importante para la salud pública.

Un estudio realizado en colaboración con otras entidades, que se originó como parte de un proyecto del OEDT, examinó las tasas de mortalidad entre los consumidores de opiáceos que reciben tratamiento en ocho lugares de Europa (196). Este estudio reveló una tasa muy elevada de mortalidad entre los consumidores de opiáceos comparado con el correspondiente grupo de edad de la población general: entre 6 y 20 veces superior entre los hombres y entre 10 y 50 veces superior entre las mujeres. Además, se calcula que en seis localidades europeas (Amsterdam, Barcelona, Dublín, Londres, Roma y Viena) entre el 10 % y el 23 % de la mortalidad total entre adultos de 15 a 49 años de edad podría atribuirse al consumo de opiáceos, en su mayor parte causada por sobredosis, sida y causas externas (accidentes, suicidios). En torno a un tercio de estas muertes relacionadas con el consumo de drogas se debieron a sobredosis, aunque esta proporción es mayor en las ciudades con una prevalencia reducida de infección de VIH entre los consumidores por vía parenteral y probablemente aumentará cuando se haya ampliado la disponibilidad de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART).

Un estudio sobre la mortalidad de cohortes llevado a cabo en la República Checa revela que la mortalidad entre los consumidores de estimulantes es de 4 a 6 veces superior (tasa de mortalidad estandarizada) que entre la población general, mientras que, en el caso de los consumidores de opiáceos, es de 9 a 12 veces superior. Un estudio de cohorte francés que realizó un seguimiento de personas detenidas por consumo de heroína, cocaína o crack indica que la tasa de mortalidad masculina es 5 veces superior y la femenina, 9,5 veces superior que la de la población general, aunque presenta una tendencia a la baja.

A medida que los consumidores de opiáceos envejecen, va aumentando la tasa de mortalidad relacionada con las muertes provocadas por enfermedades crónicas (como la cirrosis, el cáncer, las enfermedades respiratorias, la endocarditis o el sida), que se suman a las muertes por causas externas distintas de la sobredosis, como el suicidio y la violencia (informes nacionales de los Países Bajos de 2004 y 2005, datos del Servicio Sanitario Municipal de Amsterdam). Además, las condiciones de vida de los consumidores (falta de hogar, enfermedad mental, violencia, malnutrición) pueden contribuir de forma importante a la elevada mortalidad entre este grupo.

En el año 2002 se registraron 1 528 muertes por sida relacionadas con el consumo de drogas por vía parenteral (197), aunque esta cifra es seguramente una estimación a la baja. Existen otras causas de muerte relacionadas con el consumo de drogas, como enfermedades (por ejemplo, la hepatitis), la violencia y los accidentes, que resultan más difíciles de evaluar, pero seguramente implican un porcentaje importante de muertes. Se estima que entre el 10 % y el 20 % de las muertes de adultos jóvenes en las ciudades europeas se pueden atribuir al consumo de opiáceos (véase más arriba). A esta cifra debería añadirse la mortalidad relacionada con el consumo de otros tipos de drogas, pero es muy complicado cuantificar este porcentaje.

Muertes relacionadas con las drogas

El concepto de muerte relacionada con las drogas es complejo. En algunos informes se hace referencia sólo a las muertes causadas directamente por el efecto de sustancias psicotrópicas, mientras que en otros también se incluyen las muertes en las que el consumo de drogas ha desempeñado un papel indirecto o circunstancial (accidentes de tráfico, violencia, enfermedades infecciosas). De acuerdo con un informe reciente que analiza los tipos de daños causados por el consumo de drogas ilegales en el Reino Unido, las muertes relacionadas con las drogas representan el principal daño vinculado al consumo de drogas (MacDonald et al., 2005).

En este apartado y en el protocolo del OEDT, el término «muertes relacionadas con las drogas» hace referencia a las muertes causadas directamente por el consumo de una o más drogas que, por regla general, ocurren poco después del consumo de la sustancia o sustancias. Otros términos utilizados para describir este tipo de muertes son «sobredosis», «envenenamientos», «muertes inducidas por drogas» o «muertes súbitas por consumo de drogas» (198).

Entre los años 1990 y 2003, los Estados miembros de la UE informaron de entre 6 500 y 9 000 muertes anuales, con un total de más de 113 000 muertes durante este período. Estas cifras se pueden considerar una estimación a la baja debido a que es probable que en muchos países no se notifiquen todos los casos (199).

Las tasas de mortalidad de la población debidas a muertes relacionadas con las drogas son muy diversas en los distintos países europeos y oscilan entre 0,2 y 50 muertes por millón de habitantes (una media de 13). En la mayoría de países, la proporción se sitúa entre 7 y 30 muertes por millón de habitantes, con tasas superiores a 25 en Dinamarca, Estonia, Luxemburgo, Finlandia, el Reino Unido y Noruega. Entre la población masculina de 15 a 39 años de edad, las tasas de mortalidad suelen ser tres veces mayores (con una media de 40 muertes por millón de habitantes), y siete países presentan tasas superiores a 80 muertes por millón de habitantes. Las muertes relacionadas con las drogas representaron un 3 % del total de muertes entre los europeos de 15 a 39 años en el bienio 2003-2004, y más de un 7 % en Dinamarca, Grecia, Luxemburgo, Malta, Austria, el Reino Unido y Noruega. Estos porcentajes deben considerarse estimaciones a la baja y hay que tener en cuenta que, a pesar de las mejoras, todavía existen diferencias significativas en la calidad de los informes de los distintos países. Por este motivo, cualquier comparación directa debe realizarse con prudencia (200).

Muertes por opiáceos

Los opiáceos están presentes en la mayoría de casos de «muertes súbitas por consumo de drogas» causadas por sustancias ilegales que se registran en la UE, aunque en muchos casos se detectan también otras sustancias en los exámenes toxicológicos, concretamente, alcohol, benzodiazepinas y, en algunos países, cocaína. En Europa, la mayor parte de casos de muertes por opiáceos están vinculados a la heroína, pero también hay otros opiáceos presentes en este tipo de muertes (véase más adelante) (201).

En Europa, la sobredosis por opiáceos es una de las causas principales de muerte entre los jóvenes, en especial entre la población masculina en las zonas urbanas. Hoy en día, la sobredosis también es la causa principal de muerte entre los consumidores de opiáceos en el conjunto de la UE y, en particular, en los países con una prevalencia baja de VIH entre los consumidores por vía parenteral (véase «Mortalidad entre consumidores problemáticos»).

La mayoría de consumidores que sufren sobredosis son hombres (202): representan entre un 65 % y un 100 % de los casos y, en la mayoría de países, la proporción oscila entre un 75 % y un 90 %. Los países donde se registran las tasas más elevadas de sobredosis entre las mujeres son la República Checa, Polonia y Finlandia y las más bajas, en Grecia, Italia y Chipre. Estos datos deben interpretarse teniendo en cuenta la diferencia que existe entre las tasas de consumo de opiáceos y consumo por vía parenteral de la población masculina y femenina.

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La mayoría de víctimas por sobredosis tienen entre 20 y 40 años de edad, con una media de unos 35 años en la mayor parte de países (aunque el margen varía de 20 a 44 años). La edad media más baja de este tipo de víctimas se registra en Estonia, Eslovenia, Bulgaria y Rumanía y la más alta en la República Checa, los Países Bajos, Polonia y Finlandia. Se declaran muy pocos casos de víctimas por sobredosis menores de 15 años (17 casos de un total de 7 516 muertes, según los datos disponibles más recientes de cada país), aunque es posible que no se hayan notificado todos los casos en este grupo de edad. Las cifras del OEDT incluyen algunas muertes entre la población de más de 65 años, aunque sólo siete países informan de que el porcentaje de casos relativo a este grupo de edad supera el 5 % (203).

En algunos de los nuevos Estados miembros (Estonia, Chipre, Letonia, Eslovaquia), así como en Bulgaria y Rumanía la edad media en el momento de la muerte es comparativamente baja, y se observa una elevada proporción de casos de sobredosis en menores de 25 años, factor que podría indicar la existencia de un segmento más joven de la población que consume heroína en estos países. La edad media elevada registrada en la República Checa se debe a la inclusión de numerosas muertes causadas por medicamentos psicotrópicos (gráfico 12).

En muchos Estados miembros, la edad de las víctimas por sobredosis está aumentando, lo que sugiere un descenso de la iniciación a la heroína entre los jóvenes. Esta tendencia es común en los antiguos Estados miembros y se ha observado desde principios de los años noventa, aunque en Suecia y el Reino Unido es menos pronunciada. En los nuevos Estados miembros la tendencia es menos clara y, en muchos casos, incluso se observa un descenso en la edad media (204).

Muertes por metadona

Varios países han señalado la presencia de metadona en un porcentaje importante de muertes relacionadas con las drogas en los informes nacionales de la red Reitox de 2005. La terminología empleada varía según el país y, en algunos casos, es difícil valorar con precisión el papel de la metadona en estas muertes.

Dinamarca ha informado de que la metadona (por sí sola o combinada con otras sustancias) fue la causa del envenenamiento en el 44 % de las muertes (95 de 214 casos en 2004), una proporción similar a la registrada en el año 2003, pero con un claro incremento respecto a 1997. Alemania ha declarado que 345 casos son imputables a «sustancias de sustitución» (46 sustancia sola y 299 en combinación con otros narcóticos en 2004), con un claro descenso respecto al año 2002. El Reino Unido ha informado de 216 casos con «mención» de metadona (Inglaterra y Gales en 2003), también con un claro descenso respecto a 2002. España ha señalado que se han registrado menos casos de sobredosis por metadona como única sustancia (2 %), pero que a menudo está presente en combinación con otras sustancias en las muertes causadas por opiáceos (42 %) y cocaína (20 %). En otros países no se han registrado muertes causadas por la metadona o bien las cifras mencionadas son ínfimas. Se desconocen los factores que causan estas diferencias y tampoco se sabe si en algunos países no se declaran todos los casos (205).

A pesar de que los estudios indican que el tratamiento de sustitución reduce el riesgo de muerte por sobredosis, es importante realizar un seguimiento del total de muertes relacionadas con la metadona y las circunstancias que rodean la muerte (la fuente de la que proviene la sustancia, si fue consumida junto con otras sustancias, la fase del tratamiento en que ha ocurrido la intoxicación) como parte del aseguramiento de la calidad de programas de sustitución.

Muertes por buprenorfina y fentanilo

Las muertes por envenenamiento de buprenorfina son poco frecuentes, factor que se atribuye a las características farmacológicas agonista-antagonista de esta droga. No obstante, algunos países europeos han informado de defunciones causadas por estas sustancias.

En los informes nacionales de 2005, únicamente Francia y Finlandia registraron casos de muertes relacionadas con la buprenorfina. En Finlandia, se detectó buprenorfina en 73 personas que fallecieron por causas relacionadas con la droga en 2004, el mismo número que en 2003, y en general aparecía combinada con benzodiazepinas, sedantes y alcohol. Las elevadas cifras obtenidas coinciden con el aumento de los tratamientos con buprenorfina en Finlandia, aunque el número de pacientes tratados es mucho menor que los aproximadamente 70 000 a 85 000 pacientes que reciben buprenorfina en Francia. Por este motivo es interesante observar que en Francia sólo se detectaron cuatro casos de sobredosis por buprenorfina en 2004 (en comparación con los ocho casos de 2003). Incluso si tenemos en cuenta que no se han declarado todos los envenenamientos en Francia, la magnitud de la diferencia entre las cifras es sorprendente. Además de Francia y Finlandia, otros tres países han registrado casos (sólo dos o tres casos en cada país) de muertes relacionadas con esta sustancia, aunque no existen pruebas que demuestren que la buprenorfina es la causa principal de las muertes.

En años anteriores, los países del Mar Báltico informaron de muertes causadas por fentanilo, pero en los informes nacionales de 2005 no aparecen casos de este tipo.

Tendencias de las muertes por intoxicación aguda con drogas

Las tendencias nacionales de muertes relacionadas con las drogas pueden proporcionar una mejor percepción del desarrollo de las pautas de consumo problemático de drogas en cada país, como las epidemias de heroína y comportamientos de alto riesgo (como el consumo por vía parenteral), así como la oferta de tratamientos e incluso las variaciones en la disponibilidad de la heroína. También pueden ser un indicador del éxito de las políticas de los servicios médicos de urgencias para prevenir las sobredosis mortales (206).

La información disponible sobre la UE muestra algunas tendencias generales con respecto a las muertes relacionadas con las drogas. Entre los antiguos Estados miembros, se registró un fuerte incremento durante los años ochenta y principios de los años noventa, que quizá coincidía con el aumento en el consumo de heroína y el consumo por vía parenteral. Las muertes por consumo de drogas continuaron aumentando entre 1990 y 2000, aunque de una forma menos destacada (gráfico 13). El total anual de muertes relacionadas con las drogas en los Estados miembros que han facilitado datos (la mayoría de Estados miembros, tanto nuevos como antiguos) aumentó en un 14 %, pasando de 8 054 personas en 1995 a 9 392 personas en 2000.

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Desde el año 2000 un nutrido número de países de la UE han informado de un descenso en el número de muertes relacionadas con las drogas, posiblemente debido al aumento de la disponibilidad de tratamientos e iniciativas de reducción de daños, aunque el descenso en la prevalencia del consumo de drogas también podría ser relevante. A escala europea, las muertes causadas por drogas disminuyeron en un 6 % en 2001, un 13 % en 2002 y un 7 % en 2003. A pesar de estas mejoras, en 2003 se siguieron registrando cerca de 7 000 muertes relacionadas con las drogas (no hay datos disponibles de Bélgica, España ni Irlanda). No obstante, entre los países que aportaron información en 2004 (19), se registró un pequeño incremento del 3 %. Las conclusiones para el año 2004 deben extraerse con cautela; aun así, 13 de los 19 países que facilitaron datos registraron un cierto aumento de las cifras.

Existe una importante discrepancia entre las tendencias de los antiguos y los nuevos Estados miembros en cuanto al número de muertes entre las personas menores de 25 años. En los antiguos Estados miembros se ha registrado un descenso constante desde 1996, que indica un declive en el número de consumidores jóvenes de opiáceos por vía parenteral. Por otro lado, en los nuevos Estados miembros se observó un aumento vertiginoso hasta el período 2000-2002, seguido de un aparente descenso a partir de 2003 (207).

También se observan diferencias de género. El total de hombres que fallecieron por causas relacionadas con las drogas aumentó progresivamente desde 1990 hasta 2000 y, a continuación, experimentó un marcado declive (del orden de un 30 % hasta 2003), mientras que el número de víctimas de sexo femenino se mantuvo aproximadamente estable entre 1990 y 2000, oscilando entre 1 700 y 2 000 muertes anuales y, desde entonces, sólo ha disminuido en un 15 %. Estas diferencias podrían deberse a varios factores, como los distintos grados de eficacia de las intervenciones o las diferencias de los factores de riesgo entre sexos (208).

En países donde se dispone de series de datos más completas se pueden observar distintas pautas en las muertes relacionadas con las drogas. En algunos países este tipo de muertes alcanzaron el nivel máximo a principios de los años noventa y, a continuación, disminuyeron. Este es el caso de Alemania, donde las muertes relacionadas con las drogas alcanzaron su punto álgido en 1991-1992, España (1991), Francia (1994) e Italia (1991). En otros países como, por ejemplo, Grecia, Irlanda, Portugal, Finlandia, Suecia y Noruega, las cifras más elevadas de muertes causadas por las drogas se registraron más adelante, entre 1998 y 2001, y durante los siguientes años experimentaron un descenso. En otros países la evolución es menos evidente o bien las tasas son más estables. A pesar de que estas cifras deben interpretarse con prudencia, debido al número relativamente reducido de muertes relacionadas con las drogas registrado en algunos países, estas pautas se pueden vincular a las tendencias en el consumo de heroína por vía parenteral (209).

Muertes relacionadas con el éxtasis y las anfetaminas

Las muertes relacionadas con el éxtasis comenzaron a registrarse en Europa durante los años noventa, cuando esta droga empezó a ser conocida. Las muertes causadas por esta droga suelen ser motivo de una gran preocupación, ya que a menudo ocurren inesperadamente y entre jóvenes integrados en la sociedad.

La información disponible sobre las muertes por este tipo de droga es limitada, aunque los datos de los informes nacionales de la red Reitox de 2005 sugieren que continúan siendo poco usuales comparadas con las muertes por opiáceos. Sin embargo, en algunos países la cifra de muertes por éxtasis no es desdeñable. En Europa, existen 77 casos de muertes registradas, que deberían considerarse una estimación a la baja (210). Estos casos se registraron en Dinamarca (2), Alemania (20), Francia (4), Hungría (3) y el Reino Unido (con «mención» del éxtasis en 48 casos, 33 en Inglaterra y Gales), donde probablemente los registros son mejores que en otros países. En España, el éxtasis estuvo presente en un 2,5 % de las intoxicaciones por drogas.

Se ha hablado a menudo del problema del riesgo asociado al consumo de éxtasis. Teniendo en cuenta el margen de error en las estimaciones de prevalencia basadas en encuestas y las dificultades para notificar las muertes relacionadas con las drogas, si dividimos el número de muertes anuales por el número de consumidores al año (211) (personas con riesgo potencial), las tasas resultantes son de 5 a 8 casos y de 2 a 5 casos por cada 100 000 consumidores en los dos países en los cuales podemos realizar este cálculo.

Las muertes por anfetaminas tampoco son frecuentes, aunque en 2004 se informó de 16 muertes atribuidas al pervitín (metanfetamina) en la República Checa, casi el doble de la cifra registrada en 2003. Estos resultados se corresponden con el aumento del número estimado de consumidores problemáticos de pervitín y las solicitudes de tratamiento. Para consultar más información sobre las muertes por GHB, véase el Capítulo 4.

Muertes relacionadas con la cocaína

Cada vez es mayor la preocupación por los riesgos que el consumo de cocaína puede entrañar para la salud, especialmente debido a la tendencia al alza del consumo recreativo que se observa en algunos países entre los jóvenes y el consumo entre las personas que reciben tratamiento y los grupos marginados.

Es frecuente el consumo de cocaína entre los consumidores de opiáceos y resulta normal encontrar cocaína en los análisis toxicológicos de los casos de sobredosis por opiáceos, además de otras sustancias como el alcohol y las benzodiazepinas. La cocaína se suele consumir junto con alcohol, una combinación que puede aumentar su toxicidad.

Las estadísticas disponibles actualmente sobre las muertes por cocaína en Europa son limitadas y la diferencia entre los criterios que se utilizan para determinar los casos relacionados con esta droga hace que sea imposible comparar los datos. Además, es posible que algunas defunciones relacionadas con esta droga no se detecten o bien no se declaren, por lo que hay que tener en cuenta que los informes no recogen todos los casos. La información existente revela que muchas muertes por cocaína también están relacionadas con los opiáceos.

Entre los países que facilitaron información, se registraron más de 400 muertes por cocaína en los informes nacionales de 2005. Esta cifra puede considerarse una estimación a la baja. En la mayoría de los casos, la cocaína parece haber sido determinante, aunque esta conclusión no siempre queda clara en los informes. Nueve países no mencionan explícitamente ni la existencia ni la ausencia de fallecimientos relacionados con la cocaína. En general, la cocaína representa de un 0 % a un 20 % de las muertes súbitas por consumo de drogas declaradas, mientras que en Alemania, España, Francia, los Países Bajos y el Reino Unido el porcentaje de este tipo de muertes se sitúa entre el 10 % y el 20 %. Varios países registraron muertes en las que la cocaína fue determinante (por sí sola o en combinación con otras sustancias): Francia (14), Alemania (166), España (53), los Países Bajos (20) y el Reino Unido (142 «menciones», 113 en Inglaterra y Gales). Nueve países registraron entre cero y dos casos. Además, en algunos países se encuentra con frecuencia cocaína en los análisis toxicológicos de sobredosis por consumo de opiáceos. Es difícil determinar las tendencias con precisión a partir de la limitada información disponible, pero parece existir cierta tendencia al alza entre los países que registran un mayor número de casos, es decir, Alemania, España, Francia, los Países Bajos y el Reino Unido, aunque en los Países Bajos no se ha observado ningún incremento en los últimos dos años.

Además, la cocaína puede ser uno de los factores causantes de muertes provocadas por problemas cardiovasculares (arritmias, infarto de miocardio y hemorragias cerebrales), especialmente en los consumidores con predisposición, con factores de riesgo (fumadores, hipertensión, angiomas) o de edad avanzada, aunque puede ser que en la actualidad muchas de estas muertes no se contabilicen por falta de sensibilización. Es necesario seguir investigando en este ámbito.

Reducción de las muertes relacionadas con las drogas

Respuestas efectivas

Llegar hasta los grupos de consumidores que no reciben tratamiento y establecer vínculos para la comunicación son condiciones previas para controlar y proporcionar información sobre los riesgos, así como para mediar en el acceso a los servicios, incluido el tratamiento.

Las investigaciones sobre las circunstancias de las sobredosis han permitido desarrollar intervenciones dirigidas a situaciones o personas de alto riesgo. Estas medidas pueden contribuir a reducir considerablemente el número de muertes atribuibles a los efectos inmediatos del consumo de droga. El papel de las distintas intervenciones en la reducción del total de muertes por intoxicación aguda con sobredosis de drogas queda resumido en una nota reciente del OEDT sobre la política en materia de drogas (OEDT, 2004d).

La mayoría de casos de sobredosis mortales que se registran en Europa están relacionados con el consumo de heroína. Por este motivo, el aumento de la proporción de consumidores de esta droga que reciben tratamiento se puede considerar una medida de prevención de sobredosis. La modesta inversión de la tendencia de muertes por sobredosis observada en algunos Estados miembros puede atribuirse a distintos factores, como el descenso de la prevalencia y las tasas de consumo por vía parenteral, el mayor esfuerzo en el ámbito de la prevención, la mayor oferta y aceptación de tratamientos, junto con una mayor retención, y la posible reducción de comportamientos de riesgo.

Perfil de las respuestas

En la mayoría de países, según la opinión de los expertos sobre la aplicación de distintas estrategias de intervención para reducir el número de muertes por sobredosis, el tratamiento de sustitución a base de opiáceos es la medida más beneficiosa (212). En Hungría y Suecia, aunque se ofrece este tipo de tratamiento, no se considera un medio adecuado para reducir el número de muertes relacionadas con las drogas. En Estonia y Polonia, la oferta de este tipo de tratamiento es reducida y, por este motivo, el tratamiento de sustitución con metadona no se considera actualmente una medida relevante para reducir el número de muertes por sobredosis.

Las estrategias de información, educación y comunicación son también medidas importantes en la mayoría de los países europeos. En 19 países la difusión de mensajes de sensibilización sobre los riesgos e instrucciones sobre cómo actuar en situaciones de sobredosis en material impreso u otros medios creados específicamente para este fin (folletos, páginas web, campañas en los medios de comunicación) es frecuente o predominante. Sin embargo, siete países (Estonia, Francia, Irlanda, Letonia, Hungría, Malta y Finlandia) rara vez emplean estas medidas y un país (Suecia) no las utiliza nunca.

De acuerdo con los puntos focales nacionales, las estrategias de integración sistemática de la evaluación del riesgo individual en las rutinas de tratamiento y asesoramiento, así como la organización de sesiones de grupo sobre educación y respuestas ante los riesgos para los consumidores de drogas son menos comunes.

Existe una amplia categoría de actividades que se puede definir como «medidas previas a la excarcelación». Estas actividades varían desde la simple difusión de información, a través del asesoramiento sobre los riesgos y la prevención de la sobredosis, hasta el inicio o continuación del tratamiento de sustitución en la prisión. No obstante, las actividades contempladas se utilizan con muy poca frecuencia en trece países y no se utilizan en absoluto en otros cinco países (Letonia, Hungría, Polonia, Rumanía y Suecia). En España, Italia y el Reino Unido, las medidas en entornos penitenciarios se encuentran entre los enfoques predominantes para reducir las muertes por intoxicación aguda con drogas.

Las condiciones locales de riesgo relacionadas con el consumo en público de drogas por vía parenteral han comportado la creación de salas de consumo de drogas, vigiladas por profesionales, en cuatro países de la UE y en Noruega (213). Los grupos objetivo de estos centros son los consumidores que se inyectan la droga en la calle y que pertenecen a las capas más marginadas de la sociedad, proclives a exhibir comportamientos de riesgo (OEDT, 2004c).

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(186) Véanse los gráficos INF-2 (parte i) e INF-2 (parte ii) del boletín estadístico de 2006.

(187) Véase el gráfico INF-5 (parte ii) y (parte vi) del boletín estadístico de 2006.

(188) Véase el gráfico INF-3 (parte v) del boletín estadístico de 2006.

(189) Véase el gráfico INF-14 (parte iii) y (parte iv) del boletín estadístico de 2006.

(190) Véase el gráfico INF-1 (parte i) del boletín estadístico de 2006.

(191) Véase el gráfico INF-6 (parte i) del boletín estadístico de 2006.

(192) Véase el gráfico INF-12 (parte i) del boletín estadístico de 2006.

(193) Véase el gráfico NSP-3 del boletín estadístico de 2006.

(194) Para consultar un breve resumen sobre las pruebas de la eficacia de los programas de intercambio de agujas y jeringuillas, véase el Informe anual de 2005 (p. 72).

(195) Véase el cuadro NSP-2 del boletín estadístico de 2006.

(196) Amsterdam, Barcelona, Dublín, Dinamarca, Lisboa, Londres, Roma y Viena. Las estimaciones de mortalidad de la población no incluyen Lisboa ni Dinamarca. Véase OEDT (2002b).

(197) Véase el EuroHIV (2005). La cifra se refiere a las zonas occidental y central de la Región Europea de la OMS, que incluyen algunos países no miembros de la UE, y el total de muertes en Estonia, Letonia y Lituania (zona oriental).

(198) Esta es la definición acordada por el grupo de expertos nacionales del OEDT. Casi todos los países disponen de definiciones nacionales, que actualmente son idénticas o relativamente parecidas a las del OEDT, aunque algunos países incluyen casos de muertes debidas a medicamentos psicoactivos o muertes no producidas por sobredosis, por lo general en un porcentaje limitado (véanse las notas metodológicas «Drug-related deaths summary: definitions and methodological issues» [Resumen de las muertes relacionadas con las drogas: definiciones y cuestiones metodológicas] del boletín estadístico de 2006 (Apartado 1: definición del OEDT y Apartado 2: definiciones nacionales y «DRD Standard Protocol, version 3.0» [Protocolo Estándar DRD, versión 3.0]).

(199) Véanse los cuadros DRD-2 (parte i), DRD-3 y DRD-4 del boletín estadístico de 2006.

(200) Véase el cuadro DRD-1 (parte iii) y (parte iv) del boletín estadístico de 2006.

(201) Véase el gráfico DRD-1 del boletín estadístico de 2006.

(202) La mayoría de casos notificados al OEDT son sobredosis por opiáceos. Por lo tanto, las características generales de las muertes agudas relacionadas con las drogas se utilizan para la descripción de los casos de opiáceos.

(203) Véase el cuadro DRD-1 del boletín estadístico de 2006.

(204) Véanse los gráficos DRD-3 y DRD-4 del boletín estadístico de 2006.

(205) El OEDT está realizando un estudio de campo que pretende mejorar la calidad de la información proporcionada sobre las sustancias vinculadas con las muertes relacionadas con las drogas, incluidas las sustancias de sustitución.

(206) Véase el gráfico DRD-7 del boletín estadístico de 2006.

(207) Véase el gráfico DRD-5 del boletín estadístico de 2006.

(208) Véase el gráfico DRD-6 del boletín estadístico de 2006.

(209) Véase el gráfico DRD-7 del boletín estadístico de 2006.

(210) Según el país, las cifras corresponden al año 2003 o 2004, para el éxtasis y la cocaína.

(211)  Consumo en los últimos 12 meses en encuestas de población.

(212) Resultados basados en un estudio realizado por 27 puntos focales nacionales en 2004. El instrumento se puede descargar en http://www.emcdda.europa.eu/?nnodeid=1333.

(213) Los países de la UE son Alemania, España, Luxemburgo y los Países Bajos.