Zkušenosti v některých členských státech naznačují, že intervence drogové prevence na individuální úrovni mohou být účinnější, jestliže jsou podporovány i regulačními politikami u legálních drog, které mohou omezit přístup mladých lidí k těmto látkám a snížit jejich společenskou přijatelnost. V důsledku toho preventivní strategie týkající se prostředí, které se zabývají normativním a kulturním rámcem užívání látek, si v částech Evropy získávají své místo, podporovány prvními kroky přijatými na úrovni EU: směrnicí o tabákové reklamě a rámcovou úmluvou Světové zdravotnické organizace o kontrole tabáku (viz oddíl o strategiích týkajících se prostředí ve vybraném tématu o vývojem v užívání drog v rámci rekreačních zařízení).
Úloha kampaní v masových médiích začíná být v rostoucí míře vnímána tak, že spíše zlepšují informovanost (aby zdůraznily, podpořily a vysvětlily lidem důvody pro strategie týkající se prostředí), než že by měnily chování. V tomto ohledu nedávný německý přehled mezinárodní literatury (Bühler a Kröger, 2005, citovaný v německé národní zprávě) doporučuje, aby mediální kampaně byly využívány jako podpůrný, nikoli jediný prostředek k dosažení změn chování.
Zatímco podpora zdraví – jako rámcová podmínka prevence – se snaží vybízet lidi ke zdravějšímu životnímu stylu a vytvořit pro všechny zdravější životní podmínky, v některých členských státech (v Itálii, Nizozemsku, na Slovensku) a v Norsku zaznívá ve stále větší míře nový termín „prevence veřejného zdraví“. Prevence veřejného zdraví zahrnuje řadu preventivních opatření zaměřených na zlepšení zdraví ohrožených částí společnosti, mezi nimiž je drogová prevence jednou složkou. Tato opatření jsou zvláště vhodná pro potřeby mladých lidí, jejichž problémové chování, včetně užívání drog, je silně ovlivněno jejich ohrožeností (sociální i osobní) a životními podmínkami. Tudíž, protože selektivní a indikované strategie prevence se zaměřují na sociální a osobní rizikové podmínky, jsou přirozeně spjaty s dalšími politikami veřejného zdraví relevantními pro mladistvé (strategie duševního zdraví dospívajících týkající se poruch chování, poruch pozornosti atd.), sociálními politikami (zajištění prostoru pro trávení volného času a podpora ohrožených mladých osob nebo sociálně deprivovaných rodin), vzdělávacími politikami (snižování počtu případů nedokončení školní docházky) atd. Prevence veřejného zdraví se tedy zaměřuje na úplný výčet faktorů ohrožení, které jsou významné při řešení drogového problému, a to zapojením služeb a sektorů, které by se jinak samy problematikou drog nezabývaly.
V rámci prevence ve školách nacházejí své místo preventivní přístupy založené na programech. Prevence založená na programech předpokládá standardizovanou realizaci se stanoveným počtem hodin, přičemž každá má přesně definovaný obsah, a podrobně rozpracované materiály pro učitele a žáky. To umožňuje monitorování a hodnocení a zvyšuje přesnost, věrnost a konzistenci intervencí, což vede k vysoké kvalitě výuky. V důsledku toho více členských států než dříve monitoruje preventivní intervence ve školách (Česká republika, Řecko, Španělsko, Irsko, Itálie, Kypr, Maďarsko, Nizozemsko a Spojené království). Vůbec první školní preventivní program s názvem „European Drug Abuse Prevention Trial (Evropská studie prevence zneužívání drog) (www.eudap.net) ukázal slibné výsledky. Tento projekt financovaný Evropskou komisí byl realizován a podroben srovnávacímu hodnocení v sedmi zemích, devíti regionálních centrech a 143 školách a zapojilo se do něj 7 000 studentů (3 500 ve sledované skupině a 3 500 v kontrolní skupině). EU-Dap uvádí, že v porovnání s kontrolní skupinou měli studenti ve sledované skupině o 26 % nižší pravděpodobnost denního kouření, o 35 % nižší pravděpodobnost časté opilosti a o 23 % nižší pravděpodobnost užívání konopí. Srovnatelným výzkumným projektem založeným na programech je Blueprint ve Spojeném království (30). Kromě toho je nyní více pozornosti věnováno přísnějšímu technickému vedení a lepšímu pokrytí při realizaci prevence ve školách (např. ve Francii a Irsku).
Úloha policie v rámci protidrogové prevence ve školách je spornou otázkou. V Belgii Francouzské společenství doporučuje, aby politiku podpory zdraví a prevence prováděly školské orgány a aby se policejní složky na programech prevence nepodílely. Také ve Spojeném království koncepční dokument (protidrogový výbor ACPO, 2002) doporučil, aby policie působila pouze v oblastech své odbornosti (bezpečnost, trestná činnost, veřejný pořádek) a do konkrétní protidrogové výchovy nezasahovala. Ve stejném duchu pokračuje také Portugalsko i nadále v programu terénní policejní práce „Escola Segura“ („Bezpečná škola“). Během školního roku 2004–2005 bylo konkrétním školám přiřazeno celkem 320 policistů, jejichž úkolem bylo provádět terénní policejní práci a odrazovat od trestné činnosti, a to jak v denních, tak v nočních hodinách. Ve Francii docházejí do škol a dalších institucí na požádání odborníci, kteří byli útvary činnými v trestním řízení vyškoleni pro kontakt s populací mladistvých a dospělých. I přes doporučení, že protidrogovou výchovu by neměli vést policisté v uniformách, protože v některých případech by to mohlo mít opačný účinek, jsou však aktivity prováděné policejními složkami ve školách i nadále v mnoha členských státech běžné.
S uznáním a rozvojem přístupu selektivní prevence většinou členských států se v rostoucí míře stávají středem pozornosti ohrožené skupiny populace. Například Německo, Řecko, Lucembursko, Rakousko, Finsko a Spojené království hlásí programy zaměřené na mladé pachatele.
Několik zemí (např. Polsko a Slovensko) začalo klást důraz na prevenci mezi ohroženými skupinami. Ve Švédsku došlo k nejviditelnějšímu nárůstu aktivit v porovnání s loňským rokem v programech pro rizikové předškoláky a školáky s tendencí k externalizaci problémů. Počet měst a obcí, které tyto programy realizují, se přibližně zdvojnásobil. Vedle toho Norsko připravuje národní strategii včasné intervence proti problémovému užívání drog a alkoholu, v jejímž rámci se preventivní úsilí konkrétně zaměří na rizikové skupiny. Přístupy založené na jiných než abstinenčních metodách nejen účinně snižují spotřebu, ale také předcházejí zahájení drogové kariéry dalšími osobami ve skupinách, kde už začínající užívání drog probíhá. Polsko má proto celostátní program, který má změnit drogové chování ohrožených dětí a dětí v raném stádiu užívání drog. Konkrétním cílem polského programu je podporovat rodinu při řešení problémů s drogami. V tomto ohledu je užitečné, že koncepce selektivní prevence se nesoustředí jen na užívání drog a nestigmatizuje jej; místo toho se zaměřuje na ohroženost osob v širším smyslu.
Členské státy v rostoucí míře hlásí zaměření na konkrétní etnické skupiny ve svých programech selektivní prevence, přičemž čtyři země (Belgie, Německo, Itálie a Lucembursko) hlásí v této oblasti nové projekty. V Itálii je nyní prioritou mnoha projektů chránit děti, matky a rodiny přistěhovalců nebo příslušníky etnických menšin. Lucembursko uvádí, že věnuje zvláštní pozornost mladým lidem a nejpočetnější přistěhovalecké komunitě, přičemž se soustředí na jazykové a sociokulturní zvláštnosti.
Selektivní prevence se soustředí čím dál více na mladé osoby s rizikem nedokončení školní docházky anebo s problémy v chování, například v Itálii, kde je přibližně 15 % preventivních intervencí ve školách zaměřeno na ohrožené podskupiny studentů (selektivní a indikovaná prevence). Hlavními podskupinami, na něž se selektivní prevence ve školách zaměřuje, jsou studenti s problémy v sociálním chování, problémy ve škole nebo v rodině, studenti z přistěhovaleckého prostředí a příslušníci etnických menšin. Školní prospěch a docházka do školy jsou ve skutečnosti dobrými ukazateli problémů s drogami a jejich monitorování umožňuje včasnou a přesnou intervenci.
Na předčasné ukončení školní docházky se zaměřují programy protidrogové prevence v několika členských státech. Projekt HUP v okrese Storstrom v Dánsku se snaží zvýšit průměr absolvování školní docházky ze 75 % na celostátní cíl 95 % tím, že se zaměřuje na ohrožené žáky. Podobné projekty jsou hlášeny v Irsku, Portugalsku (47 projektů), Rumunsku (jeden projekt) a Norsku (brožury pro učitele). Snížení počtu žáků, kteří předčasně ukončí školní docházku, je oficiálním záměrem irské národní strategie, s cílem 10% poklesu v oblastech místních protidrogových pracovních skupin ve srovnání s rokem 2005–2006. Nejvíce se ohroženým žákům věnují programy selektivní prevence na Maltě, zatímco ve Francii a na Slovensku jsou ve školách poskytovány poradenské služby, které jsou žákovi doporučeny nebo je vyhledá sám.
S rostoucím počtem mladších dětí, které začínají užívat drogy, nabývá na významu zlepšení a zintenzivnění prevence zaměřené na rodinu. V předbubertálním věku vliv rodiny převažuje nad vlivem vrstevníků. Úloha rodiny při stanovování norem a podpora dětí spočívá více v prevenci než ve vštěpování informací o látkách.
Prevence zaměřená na rodinu začíná být v EU cílenější a výrazněji vychází z potřeb. Několik členských států (Německo, Španělsko, Irsko, Itálie a Spojené království) uznalo, že kontaktovat problémové rodiny může být pro instituce obtížné. Proto ve Spojeném království v rámci kampaně FRANK vznikl pro protialkoholické akční týmy a pracovníky prevence soubor opatření jak oslovit rodinu a v několika dalších členských státech jsou nyní realizovány programy selektivní prevence zaměřené na ohrožené rodiny. Tyto programy využívají k oslovení ohrožených rodin různé techniky (např. poskytování potravin, finanční pobídky, hlídání dětí), většinou vycházející z Kumpferova programu posilování rodiny (Kumpfer a kol., 1996).
Program posilování rodiny je realizován ve Španělsku (v Palma de Mallorca a v Barceloně), v Nizozemsku (hodnotící studie ve dvou městech) a ve Švédsku (ve dvou městech). Probíhá vzdělávání v Irsku a Itálii a předpokládá se, že v Itálii bude rozšířeno do několika měst. Norsko vyhodnocuje podobný program MST randomizovanou kontrolovanou studií. Tyto selektivní programy zaměřené na rodinu mají obdobné rysy ve všech členských státech, kde byly realizovány.
Programy pro zanedbané děti a mladistvé z dysfunkčních rodin probíhají v Polsku a v některých spolkových zemích Rakouska. Tyto programy jsou realizovány v místních prostorách , jako jsou například společenské místnosti sociálních terapií, výchovná zařízení, kluby mládeže a centra prevence.
Některé země se v rostoucí míře soustřeďují na děti alkoholiků (Belgie, Německo, Rakousko). Ostatní země se nadále zaměřují výhradně na děti uživatelů drog.
Většina programů selektivní prevence se provádí na úrovni obcí. Částečně je tomu tak proto, že jednotlivé zainteresované sociální služby jsou obvykle koordinovány právě na této úrovni. V zemích, kde mají obce pravomoc a vůli vymáhat místně stanovené normy, je ovšem obec přirozenou jednotkou pro strategie týkající se prostředí. Selektivní prevence na úrovni obcí je běžná ve skandinávských zemích a v Belgii, Nizozemsku, Polsku a ve Spojeném království a v rostoucí míře se objevuje v zemích, které v minulosti tento přístup využívaly méně (ve Francii, Itálii, Maďarsku, Portugalsku).
Tím, že stanovují místní normy upravující dostupnost a způsob konzumace legálních drog a optimalizují místní služby, jsou místní strategie týkající se prostředí dobrým výchozím bodem pro efektivní programy protidrogové prevence.
Kontrola kvality prevence nabývá na významu, zvláště když mnoho členských států převedlo kompetence a odpovědnost za prevenci na místní úroveň (Dánsko, Itálie, Nizozemsko, Polsko, Portugalsko a Slovinsko) anebo delegovalo odpovědnost za protidrogovou prevenci na nevládní organizace nebo polonezávislá sdružení (Belgie, Německo, Francie, Maďarsko a Finsko). Podle toho také některé členské státy informují o tom, že vytvářejí strategie k zajištění jednotných kritérií kvality, standardů a technických poradenských služeb na místní úrovni; podporují školy nebo obce při tvorbě školních protidrogových politik (Belgie, Dánsko, Nizozemsko a Spojené království); zavádějí příslušné programy prevence a zajišťují minimální kritéria kvality (Dánsko, Francie, Litva, Maďarsko, Slovensko, Spojené království, Rumunsko a Norsko).
V definování požadavků na akreditaci organizací nebo pracovníků zajišťujících prevenci jsou nejdále Řecko a Rakousko.
Kontext pro shromažďování dat EMCDDA o léčbě a minimalizaci poškození při řešení problémů s drogami je vymezen dvěma hlavními dokumenty EU:
Protidrogovou strategií EU na období 2005–2012 a jejím prvním akčním plánem na období 2005–2008, které stanovují rámec pro národní protidrogové politiky a zároveň podrobná doporučení pro aktivity v členských státech zaměřené na prevenci užívání drog a zvýšení pokrytí a kvality léčby a služeb minimalizace poškození uživatelů drog;
Doporučením Rady ze dne 18. června 2003 (31), které uvádí další konkrétní doporučení k opatřením, jejichž zavedení by členské státy měly zvážit při prevenci a zmírňování poškození zdraví v souvislosti s drogovou závislostí a zajišťování vysoké úrovně ochrany zdraví. Toto doporučení bylo posíleno tím, že bylo zařazeno do akčního plánu EU jako cíl 14.
Pro hodnocení úrovně uplatňování této strategie je důležité stanovit úroveň poskytování služeb a rozsah, v jakém jsou využívány. Pokrytí – tedy to, do jaké míry léčba a opatření k minimalizaci poškození uživatelů drog dosahují k zamýšleným cílovým skupinám – však nakonec bude stejně nutné přiměřeně odhadnout, aby bylo možné vyhodnotit cíle akčního plánu a vytvořit základ pro posouzení dopadu strategie.
V průběhu celého osmiletého realizačního období strategie EMCDDA podporuje Komisi v procesu hodnocení tím, že poskytuje údaje ze systému EU epidemiologických ukazatelů a vytváří a zavádí řadu konkrétních nástrojů pro shromažďování dat, které zjišťují informace o poskytování a využívání léčby a služeb minimalizace poškození uživatelů drog. Ve srovnání s kvalitním přehledem epidemiologické situace, kterého bylo dosaženo vývojem pod vedením EMCDDA a zavedením monitorování vycházejícího z ukazatelů, je standardizované hlášení o opatřeních omezené.
Průkopníky substituční léčby metadonem pro uživatele heroinu byly v Evropě Švédsko (v roce 1967), Nizozemsko a Spojené království (1968) a také Dánsko (1970), ale její využití zůstalo po mnoho let omezené.
Po odhalení rozsahu šíření epidemie HIV mezi uživateli drog v západoevropských zemích se terapeutické cíle a přístupy začaly v mnoha zemích posouvat od abstinence jako primárního cíle k přijetí intervencí více orientovaných na minimalizaci poškození spojených s užíváním drog. Byla akceptována potřeba opakovaných léčebných intervencí a došlo k uznání přínosů udržovací léčby drogové závislosti pro stabilizaci a zlepšení zdravotní a sociální situace uživatelů opiátů i pro společnost jako celek.
S koncem 80. let 20. století se tempo zavádění substituční léčby metadonem jako léčebného postupu zrychlilo. Do roku 2001 ji zavedlo 24 zemí Evropské unie a také Bulharsko, Rumunsko a Norsko (obr. 1). Rozsah a pokrytí se však mezi zeměmi značně liší (viz kapitola 6).
V roce 1996 byl poprvé v členském státu EU vytvořen právní základ pro užívání léku obsahujícího buprenorfin při léčbě uživatelů heroinu (viz vybrané téma – buprenorfin ve výroční zprávě za rok 2005). Nyní je k dispozici a využívá se ve většině členských států. Jelikož buprenorfin podléhá kontrole podle méně přísné klasifikace protidrogových úmluv OSN, státům se naskýtají větší možnosti jeho předepisování. V některých zemích tato alternativa léčby vedla k rychlému nárůstu v počtu léčených pacientů. Zkoumají se nové farmakoterapeutické léčebné postupy mimo rámec substituční léčby stejně působícími léky a pozornost výzkumu se nyní obrací k vývoji léčebných intervencí pro uživatele kokainu a cracku, z nichž mnozí užívají také heroin nebo ho užívali v minulosti (viz též kapitola 5).
Odhaduje se, že v EU bylo v roce 2003 na substituční léčbě více než půl milionu uživatelů opiátů, což představuje jednu třetinu nyní odhadovaného počtu 1,5 milionu problémových uživatelů opiátů (EMCDDA, 2005a). Nové členské státy a kandidátské země představují pouze malý zlomek počtu klientů substituční léčby v evropském regionu, což lze částečně vysvětlit tím, že užívání opiátů v těchto zemích je méně rozšířené. Přestože rozsah poskytování substituční léčby v těchto zemích zůstává celkově malý, existují určité náznaky nárůstu v Estonsku, Litvě a Bulharsku.
Poskytnuté informace ukazují, že v některých zemích došlo k dalšímu rozšíření substituční léčby metadonem, avšak v osmi zemích se počty osob, které tuto léčbu podstupují, ustálily nebo poklesly (32). Čtyři z těchto zemí – Dánsko, Španělsko, Malta a Nizozemsko – mají profil dlouhodobého užívání heroinu a vysoké dostupnosti programů substituční léčby metadonem. Další čtyři země – Lotyšsko, Maďarsko, Polsko a Rumunsko – jsou charakterizovány malým geografickým pokrytím substituční léčbou metadonem a v některých místech jsou na zařazení do léčby pořadníky.
Je obtížné stanovit, zda klesající počty klientů substituční léčby metadonem znamenají, že tito klienti přecházejí na léčbu buprenorfinem, jakmile je k dispozici. Rozsah, v jakém léčbu drogové závislosti zajišťují praktičtí lékaři, mnohdy není na národní úrovni znám.
Uvedené údaje vycházejí z projektu shromažďování dat, který společně realizovaly EMCDDA a Regionální úřad pro Evropu Světové zdravotnická organizace (Evropa) v roce 2005 (1).
Testování na drogy ve věznicích hlásí většina nových členských států. Jednotlivé země se však liší ve schématech testování. Odsouzení jsou testováni při nástupu pouze v České republice, na Maltě a ve Slovinsku. Malta a Slovinsko jsou také jediné země, které testují vězně před přerušením výkonu trestu. Náhodné drogové testy provádějí všechny věznice v České republice, na Maltě, ve Slovinsku a na Slovensku a méně než 50 % věznic v Maďarsku.
Mezi intervencemi ve věznicích převažují v nových členských státech přístupy založené na abstinenční léčbě, avšak pokrytí takovými intervencemi je omezené. Abstinenční léčba s psychologickou podporou je podle hlášení k dispozici v méně než 50 % věznic v České republice, Estonsku, Litvě, Maďarsku, Polsku a na Slovensku. Ve většině zemí existují bezdrogová oddělení, ale pouze Česká republika a Slovinsko uvádějí tyto možnosti ve více než 50 % věznic. Krátká detoxifikace s léky je běžněji dostupná (ve všech věznicích v Lotyšsku, Maďarsku, na Maltě, ve Slovinsku a na Slovensku).
Počet vězňů, kteří mají v nových členských státech přístup k léčbě antagonisty a k substituční léčbě, je obecně malý. S výjimkou naléhavých případů léčba antagonisty podle všeho neexistuje a jen několik málo zemí hlásí ve věznicích dostupnost substituční léčby závislosti na opiátech při akutní potřebě detoxifikace (Maďarsko, Malta, Polsko a Slovinsko). Protidrogové intervence před propuštěním mají podobu především poradenství a poskytování informací (Česká republika, Lotyšsko, Litva, Maďarsko, Polsko, Slovinsko a Slovensko). Substituční léčba jako intervence před propuštěním je k dispozici ve všech věznicích ve Slovinsku a v méně než 50 % věznic v Polsku.
Jen málo věznic v nových členských státech hlásí opatření k minimalizaci poškození injekčních uživatelů drog. Programy výměny injekčních jehel a stříkaček nejsou realizovány ve věznicích žádného nového členského státu a pouze Estonsko, Litva a Slovinsko hlásí poskytování dezinfekčních prostředků pro čištění injekčních stříkaček. Infekční onemocnění související s drogami však věznice řeší. Očkování proti hepatitidě typu B je možné ve všech věznicích v šesti nových členských státech (v České republice, Estonsku, Maďarsku, na Maltě, ve Slovinsku a na Slovensku), antivirová léčba HCV-pozitivních vězňů ve všech věznicích je dostupná v pěti zemích (v České republice, Litvě, Polsku, Slovinsku a na Slovensku). Antiretrovirovou léčbu HIV-pozitivních vězňů hlásí všechny nové členské státy (2).
(1) Údaje poskytly Česká republika, Estonsko, Lotyšsko, Litva, Maďarsko, Malta, Polsko, Slovinsko a Slovensko. Další odkazy viz EMCDDA (2005c).
(2) Z Kypru nebyly k dispozici žádné údaje.
Průzkum provedený mezi národními kontaktními místy v roce 2005 posuzoval celkové charakteristiky poskytování léčby v Evropě. Národní odborníci byli dotázáni, zda se většina uživatelů opiátů léčí v bezdrogových nebo lékařsky asistovaných programech nebo zda jsou oba postupy zastoupeny stejnoměrně.
Výsledky ukazují poměr výrazně ve prospěch lékařsky asistované léčby, přičemž hlavní používanou látkou je metadon (s výjimkou České republiky a Francie; více informací viz kapitola 6). Z výsledků dále vyplývá, že léčba je ve většině zemí poskytována převážně v ambulantním prostředí – pouze Lotyšsko a Turecko poskytují většinou léčbu v lůžkových zařízeních. Nejčastěji uplatňovanými léčebnými postupy při ambulantní léčbě v Irsku, Lotyšsku, Spojeném království, Bulharsku a Turecku jsou tradiční psychoterapeutické léčebné postupy (psychodynamické, kognitivně behaviorální, systemické/rodinné terapie nebo Gestalt terapie). Devět zemí uvádí poskytování převážně „podpůrných“ metod (které mohou zahrnovat poradenství, sociálně vzdělávací terapii a terapii zaměřenou na prostředí, motivační pohovory nebo relaxační techniky a akupunkturu) a deset zemí při ambulantní práci kombinuje různé metody.
Co se týká ústavní léčby, je Minnesotský model založený na principu dvanácti kroků často používaným modelem pobytové péče v Irsku, Litvě, Maďarsku a Turecku, zatímco šest zemí převážně aplikuje psychoterapeutické léčebné postupy, pět zemí „podpůrné“ metody a deset zemí kombinaci obou.
Během posledního desetiletí, avšak ještě více v posledních pěti letech, mnoho evropských zemí „otevřelo dveře“ léčby tím, že rozšířilo poskytování substituční léčby a uvolnilo omezení přístupu k ní. Nikdy předtím systém péče neobsáhl tak vysoké počty uživatelů drog. Mnozí, i když ne všichni, vyžadují pomoc nad rámec léčby své závislosti, a zdá se, že mnozí potřebují nízkoprahovou péči i zásadní podporu pro svou reintegraci.
Současně s tím, jak se oslovování klientů a udržování kontaktu stalo cílem samo o sobě, práce v terénu a poskytování nízkoprahových služeb si získaly uznání a podporu a staly se nyní zásadní součástí komplexních opatření v mnoha členských státech. V Evropě jsou nyní patrné společné profily opatření k prevenci infekčních chorob mezi uživateli drog a snižování počtu úmrtí souvisejících s drogami (viz též kapitola 7).
Snižování počtu úmrtí souvisejících s drogami bylo definováno poprvé jako cíl evropské protidrogové politiky před šesti lety a je jedním z cílů současného protidrogového akčního plánu EU (33). Počet zemí, které ve svých národních protidrogových politikách přímo zmiňují cíl snižování počtu úmrtí souvisejících s drogami, v posledních letech nadále roste, přičemž osm zemí přijalo takové strategie v roce 2004 a 2005 (jejich celkový počet tak stoupl na patnáct). Vedle národních politik jsou společné i doplňkové přístupy na úrovni měst: několik hlavních měst (mimo jiné Atény, Berlín, Brusel, Lisabon a Tallin), ale také širší příměstské regiony (např. východní region Irska, v okolí Dublinu) mají své vlastní strategie snižování počtu úmrtí souvisejících s drogami. V České republice, Itálii, Nizozemsku a Spojeném království podle hlášení existují místní nebo regionální politiky a v Bulharsku si vytvořilo strategii na místní úrovni devět měst.
Nízkoprahová zařízení mají zásadní úlohu ve zlepšování dostupnosti péče pro uživatele drog. V případě populací uživatelů drog, které jsou „skryté“ nebo obtížněji dosažitelné nebo ztratily kontakt se systémem péče, mohou tato zařízení sloužit jako kontaktní místo a prostředí pro zajišťování lékařských a sociálních služeb.
Přestože všechna nízkoprahová zařízení mají zaveden nějaký systém dokumentace poskytovaných služeb a přestože monitorování a hlášení může být rozsáhlé, tyto aktivity jsou zaměřeny především na doložení opodstatněnosti služeb financujícím institucím a méně na vnitřní řízení kvality nebo plánování a hodnocení služeb. Až příliš často tak zůstávají cenné informace, které jsou shromažďovány, na úrovni zařízení. Přes svůj potenciální význam pro sledování vzorců užívání drog a souvisejících trendů i přístupu ke službám se jeví nízkoprahová zařízení z velké části jako nedostatečně využívaná. Jednou z hlavních překážek je nedostatečná standardizace a srovnatelnost shromážděných informací.
Pro zlepšování kvality dostupných údajů o poskytování a využívání služeb minimalizace poškození uživatelů drog je důležité, aby existoval nástroj pro shromažďování informací, který by byl pro zařízení vhodný a který by zároveň podával relevantní výsledky pro účely národního a evropského monitorování. Jednou z iniciativ v tomto směru je společný projekt agentury EMCDDA a sítě Correlation, podporovaný odborníky z národních kontaktních míst Francie, Irska, Maďarska a Norska. Síť Correlation (Evropská síť pro sociální začlenění a zdraví, www.correlation-net.org) zastupuje vládní a nevládní organizace z 27 evropských zemí a je financována v rámci programu veřejného zdraví Evropské komise (generální ředitelství pro zdraví a ochranu spotřebitele).
Stejně jako v případě předchozí protidrogové strategie a protidrogového akčního plánu Evropské unie zůstává prevence šíření infekčních chorob významným cílem i v současné strategii a je uvedena v akčním plánu na období 2005–2008 jako cíl 16. To podtrhuje přetrvávající význam, který evropské vlády a Evropská komise přikládají zdravotním důsledkům užívání drog (34).
Velká většina zemí EU a Norsko jasně formulovala své přístupy k prevenci infekčních chorob mezi uživateli drog a začlenila konkrétní cíle nebo úkoly do svých národních protidrogových strategií nebo přijala samostatný text protidrogové politiky, který stanoví, jak bude řešena prevence infekčních chorob mezi uživateli drog (Španělsko, Lotyšsko, Lucembursko, Švédsko), nebo provedla obojí (Estonsko, Francie, Spojené království). Malta a Rakousko mají v plánu vypracovat konkrétní politiky podle svého vlastního přístupu v této oblasti.
V Německu a Řecku konkrétní opatření zaměřená na prevenci infekčních chorob tvoří součást národní protidrogové strategie, zatímco prevence infekčních chorob není výslovně uvedena jako cíl.
Tyto strategie prevence infekčních chorob pochází ve většině případů z nedávné doby a jejich přijetí se v řadě zemí časově kryje s předchozí protidrogovou strategií EU (2000–2004), v níž se snížení výskyt infekčních chorob mezi uživateli drog stalo poprvé evropským cílem.
Podle zpráv národních kontaktních míst (35) cíle a cílové skupiny v národních strategiích také ukazují na vysokou úroveň synergie na evropské úrovni. Vedle injekčních uživatelů drog tvoří cílové skupiny rovněž osoby poskytující sexuální služby a vězni. Zvláště v nových členských státech střední Evropy, ale i v Norsku jsou mladí lidé a neinjekční uživatelé drog jasně vymezeni jako další důležité cílové skupiny pro aktivity prevence infekčních chorob. Dánské a estonské politiky pojímají cílové skupiny ještě šířeji a zahrnují i skupiny v těsném kontaktu s uživateli drog.
V mnoha zemích EU jsou strategie snižování výskytu infekčních chorob jednoznačně namířeny proti šíření HIV/AIDS, zvláště v Estonsku, Španělsku, na Kypru, v Lotyšsku a Litvě. V deseti zemích (37 %) však strategie snižování výskytu infekčních chorob výslovně zmiňují prevenci infekce hepatitidou C mezi uživateli drog (36). Irsko zahájilo v roce 2004 proces konzultace k přípravě takové strategie a v Německu byla vydána doporučení pro prevenci a léčbu. Diskusi odborné i laické veřejnosti v Rakousku podpořila mezinárodní konference na toto téma uspořádaná v roce 2005 ve Vídni.
Strategie minimalizace poškození uživatelů drog tvoří významnou součást reakce EU na užívání drog v dnešní době a zlepšování přístupu ke službám pro prevenci a zmírňování poškození zdraví je hlavní prioritou Protidrogové strategie EU na období 2005–2012. Společná strategická platforma pro zmírňování poškození zdraví, kterou protidrogová strategie EU poskytuje, se odráží v mnoha národních politikách v celé Evropské unii a podpořila v této oblasti ustálení postupů podložených důkazy.
V roce 2004 bylo dokumentováno zlepšení v monitorování dostupnosti injekčních stříkaček na evropské úrovni. Avšak informace o poskytování, využívání a pokrytí širokého spektra dalších důležitých služeb poskytovaných nízkoprahovými zařízeními jsou ve většině zemí na národní úrovni sotva zaznamenávány. Není snadné udělat si obrázek o celé Evropě. Projekt ke zlepšení situace v oblasti dostupnosti dat je popsán v rámečku „Nízkoprahová zařízení jako důležitý zdroj údajů“.
Současný protidrogový akční plán EU rovněž požaduje vysokou kvalitu léčby a služeb minimalizace poškození uživatelů drog.
Nasazení nástrojů řízení kvality na úrovni plánování léčby a minimalizace poškození uživatelů drog vedlo k tomu, že služby jsou více upraveny podle cílové skupiny, např. respektováním odlišných potřeb pohlaví (viz též vybrané téma – pohlaví).
Léčebná zařízení nebo programy, které výhradně slouží jedné konkrétní cílové skupině, jsou v celé Evropské unii běžným jevem. Děti a mladiství do osmnácti let se léčí ve specializovaných zařízeních ve 23 zemích; léčba uživatelů drog s psychiatrickou komorbiditou probíhá ve specializovaných zařízeních v 18 zemích; a služby specifické pro ženy existují podle hlášení ve všech zemích, s výjimkou Kypru, Lotyšska, Litvy, Bulharska a Turecka. Služby vytvořené pro zajištění potřeb uživatelů drog mezi přistěhovalci nebo skupinami se zvláštními jazykovými požadavky nebo náboženskými nebo kulturními zvláštnostmi jsou méně obvyklé, ale byly hlášeny z Belgie, Německa, Řecka, Španělska, Litvy, Nizozemska, Finska, Švédska a Spojeného království.
Zařízení, která se specializují na léčbu uživatelů konopí nebo kokainu, byla hlášena ze 13 zemí a zvláštní léčebné programy pro tyto skupiny existují v organizacích poskytujících protidrogovou péči v osmi zemích. Ve většině těchto zemí jsou však dostupnost a přístupnost těchto služeb považovány za nízké. Podobný specializovaný program pro uživatele amfetaminu je hlášen ze Španělska, Slovenska a Spojeného království.
Dalšími konkrétními kroky ke zlepšení kvality léčby a péče jsou individuální vedení případů, zprostředkování specializovaných služeb (tj. léčby komorbidit) a posouzení klienta před zahájením léčby, aby zvolená léčba lépe odpovídala jeho profilu, s cílem dosáhnout delšího udržení pacienta v léčbě a zvýšení její účinnosti.
I přes celkové rozšíření možností léčby zůstává pro organizace poskytující protidrogovou péči i nadále významným úkolem zapojení některých skupin uživatelů drog, zejména těch s dlouhodobými a chronickými problémy. Běžnými přístupy při navazování kontaktu a zapojování těchto obtížně dosažitelných populací jsou vyhledávání klientů a nízkoprahové zásahy. Poněkud rozporuplnějším přístupem v některých zemích je rozvoj aplikačních místností pro konzumaci drog pod dohledem, většinou zaměřených na injekční uživatele drog, i když v současnosti se tato služba někdy rozšiřuje i na crack nebo kouření heroinu (viz EMCDDA, 2004c). Další, kontroverzní oblastí rozvoje služeb a experimentování je v několika málo zemích užívání heroinu jako látky při substituční léčbě. Přestože celkově aktivity v této oblasti zůstávají velmi omezené ve srovnání s ostatními možnostmi léčby, některé studie naznačují, že předepisování heroinu může mít pro klienty potenciální přínosy v případech, kdy substituční léčba metadonem selhala. Například nedávná německá randomizovaná kontrolovaná studie asistované léčby heroinem (Naber a Haasen, 2006) uvedla pozitivní výsledky, co se týká zdraví i poklesu užívání nezákonných drog. V Evropě však v současnosti neexistuje jasná shoda ohledně nákladů a přínosů tohoto přístupu, který tak zůstává oblastí mnoha politických a vědeckých diskusí.
S rostoucí dostupností a kvalitou léčby se důraz v některých evropských městech také přesunul na snižování dopadu užívání drog na společnost. Asertivní terénní práce a nabídka atraktivních nízkoprahových služeb ukázaly v některých místních prostředích slibné výsledky (viz „Metody minimalizace poškození uživatelů drog“ v kapitole 5) a mohou být cennými a efektivními modely, které budou v širší míře uplatňovány k obnově komunikace s marginalizovanými skupinami a nakonec k jejich přivedení k léčbě.
Vývoj „bezpečnějších“ substitučních produktů (tj. látek s menší pravděpodobností, že budou zneužity na černém trhu) směřuje k tomu, že léčba drogové závislosti se bude přesouvat více do ordinací praktických lékařů. To je zároveň proces normalizace, který umožňuje léčit drogovou závislost jako chronickou nemoc, stejně jako například cukrovku.
Některé země uvádějí, že velké skupiny uživatelů heroinu v substituční léčbě vytvářejí odpovídající poptávku po podpoře při opětovném začlenění do společnosti, zejména po placené práci. Za daných ekonomických podmínek bude zřejmě pro mnoho zemí obtížné naplnit reintegrační potřeby týkající se zaměstnání u starších uživatelů heroinu, a to i v případě, že jsou v rámci udržovací léčby drogové závislosti stabilizováni. Tuto situaci ještě zhoršuje vysoká nemocnost v této skupině.
Veškerá dostupná literatura i fakta a čísla z členských států směřují k téže pravdě: životní situace uživatelů drog je mnohem problematičtější a nebezpečnější než v obecné populaci. Proto v posledních dvou protidrogových akčních plánech EU bylo opětovné začlenění do společnosti jedním z hlavních cílů pro zlepšení zdraví a sociálního statusu uživatelů drog.
Protidrogový akční plán na období 2005–2008 vyzývá členské státy k tomu, aby „zlepšily přístup k rehabilitačním programům a programům pro opětovné začlenění do společnosti a zlepšily jejich rozsah“. Ačkoli sociální opatření nadále zůstávají méně zavedenou odezvou na problémové užívání drog než léčba, zásahy kombinující léčbu, zdravotní a sociální opatření uznávají odborníci jako nejlepší cestu k dosažení rehabilitace uživatelů drog.
Obecně mezi uživateli drog výrazně převažují muži. Nejenže je v členských státech EU užívání nezákonných drog běžnější u mužů, ale je u nich i mnohem vyšší pravděpodobnost vzniku problémů, vyhledání léčby a úmrtí v důsledku užívání drog.
Toto vybrané téma se zaměřuje na užívání drog a související problémy z perspektivy pohlaví. K důležitým řešeným otázkám patří tyto: Jaké rozdíly existují mezi užíváním drog muži a ženami a zmenšují se rozdíly v užívání drog mezi oběma pohlavími? Jak vyvíjejí členské státy přístupy založené na pohlaví k protidrogové prevenci, léčbě, sociální rehablitaci a minimalizaci poškození uživatelů drog? Jsou opatření zaměřená na pohlaví stejně důležitá pro muže jako pro ženy?
Toto vybrané téma je k dispozici pouze v angličtině v tištěné verzi a na internetu (http://issues06.emcdda.europa.eu).
Údaje o opětovném začlenění do společnosti (37) jsou v Evropě vzácné, většinou z důvodu překážek shromaždování kvantitativních informací z této oblasti. Většina informací uváděných níže proto vychází z kvalitativního posouzení zaměřeného na politiku, její provádění a zajišťování kvality v členských státech (38).
V letech 2004–2005, v reakci na protidrogový akční plán EU, mělo dvacet z osmadvaceti sledovaných zemí (39) strategii opětovného začlenění do společnosti uživatelů drog. Další čtyři země, i když se ve své národní protidrogové strategii nebo v jiném dokumentu protidrogové politiky touto otázkou výslovně nezabývají, mají zavedeny regionální nebo místní strategie; tři země nemají ani jedno.
Hlavní poskytovatel finančních prostředků se nachází na státní/národní úrovni v jedenácti zemích, zatímco v osmi dalších je financování převážně na regionální/místní úrovni. V dalších osmi zemích pocházejí finanční zdroje z obou úrovní, přičemž není zřejmý žádný převažující poskytovatel, nebo pocházejí z programů zdravotního pojištění.
V členských státech EU mají problémoví uživatelé drog přístup k sociálním opatřením prostřednictvím zařízení buďto výhradně určených pro uživatele drog,nebo zaměřených na sociálně deprivované skupiny. Mezi těmito opatřeními je bydlení jedním z klíčových pilířů. Službou nejčastěji nabízenou problémovým uživatelům drog bez domova je přístup ke „všeobecným službám bydlení“ (v 21 zemích), zatímco 18 zemí nabízí možnosti bydlení určené výhradně pro problémové uživatele drog a 13 zemí oba systémy kombinuje. Existují však pochybnosti o skutečné dostupnosti těchto zařízení pro problémové uživatele drog bez domova. K uváděným problémům patří nízká dostupnost, místní odpor vůči poskytování nových zařízení uživatelům drog, omezená kritéria přístupu a potíže s problémovými uživateli drog bez domova při dodržování řádu.
Zajistit problémovým uživatelům drog bez domova stálé bydlení je první krok ke stabilizaci a rehabilitaci. Na základě odhadu počtů problémových uživatelů drog a podílu osob bez domova na celkovém počtu klientů v léčbě drogové závislosti je v Evropě přibližně 75 600 až 123 300 problémových uživatelů drog bez domova. Jelikož ve většině zemí jsou pro ně nyní k dispozici zařízení a jelikož některé země nadále zavádějí jejich nové uspořádání, efekt těchto opatření bude záviset na tom, jak se podaří zajistit, aby problémoví uživatelé drog bez domova měli k těmto službám přístup.
(30) www.drugs.gov.uk/young-people/blueprint/
(31) Doporučení Rady 2003/488/ES.
(32) Viz tab. NSP-7 ve Statistickém věstníku 2006.
(33) Cíl 17 Protidrogového akčního plánu EU na období 2005–2008 vyzývá k tomu, aby snížení počtu úmrtí souvisejících s drogami bylo jako zvláštní cíl zahrnuto na všech úrovních zásahů určených zvláště pro tento účel.
(34) Prevence infekčních chorob se týká především cíle 16 Protidrogového akčního plánu EU na období 2005–2008. Cíl 14 vyzývá k provádění doporučení Rady o prevenci a zmírnění poškození zdraví v souvislosti s drogovou závislostí , přijatého v roce 2003 (doporučení Rady 2003/488/ES). Zpráva Evropské komise o provádění tohoto doporučení, včetně informací shromážděných od politických činitelů a národních kontaktních míst sítě Reitox, se předpokládá v roce 2007 jako příspěvek k hodnocení protidrogové strategie EU.
(35) Tato analýza vychází hlavně z národních hlášení se strukturovaným dotazníkem (SQ 23), aktualizovaných o informace poskytnuté národními kontaktními místy v jejich národních zprávách.
(36) Včetně Francie a Anglie, které obě vytvořily propracované strategie prevence šíření hepatitidy C: Francie Plan National Hepatites Virales C et B (2002–2005) (Národní plán pro hepatitidu B a C) (http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepatites/situation.htm), Anglie Hepatitis C: Action Plan for England, 2004 (Hepatitida C: Akční plán pro Anglii) (http://www.dh.gov.uk/).
(37) Opětovné začlenění do společnosti se definuje jako „jakýkoli sociální zásah s cílem integrovat bývalé nebo současné problémové uživatele drog do společenství“. Tři „pilíře“ opětovné začlenění do společnosti jsou (1) bydlení, (2) vzdělání a (3) zaměstnání (včetně odborné přípravy). Také je možné využít dalších opatření, např. poradenství a volnočasové aktivity.
(38) Více informací viz http://www.emcdda.europa.eu/?nnodeid=1573.
(39) Členské státy plus Bulharsko, Rumunsko, Turecko a Norsko, k dispozici však nejsou žádné informace o Estonsku.